非ST段抬高院外心脏骤停快速转移到心脏骤停中心（ARREST）：英国一项前瞻性、多中心、平行、随机临床试验
摘要
背景：
国际复苏联络委员会呼吁进行一项转运至心脏骤停中心的随机试验。研究目的是评估在心脏骤停复苏后，与目前的标准方案相比，加速送到心脏骤停中心是否能减少死亡。
方法：
ARREST试验是一项前瞻性、平行、多中心、开放标签、随机优势试验。非ST段抬高的院外心脏骤停后自发循环恢复的患者（年龄≥18岁）在心脏骤停现场由伦敦救护车工作人员使用安全的在线随机系统随机分配（1:1），加速送到7个心脏骤停中心之一的心导管实验室，或标准方案（送到英国伦敦32家医院中地理位置最近的急诊科）。主要结局指标是30天全因死亡率，在意向治疗人群中进行分析，不包括死亡率状况未知的人群。同时，对人群的安全性结果进行了分析。
结果：
在2018年1月15日至2022年12月1日期间，纳入了862名患者，其中431名（50%）随机分配到心脏骤停中心，431名（50%）接受标准方案。20名参与者退出心脏骤停中心组，19名参与者退出标准方案组，由于缺乏同意或未知的死亡率状况，剩下411名参与者在心脏骤停中心组，412名参与者在标准方案组进行初步分析。在可获得数据的822名参与者中，560名（68%）为男性，262名（32%）为女性。心脏骤停中心组的30天死亡率为63%（258/411），标准方案组为63%（258/412） (OR:1.00,95% CI为0.90 - 1.11；p = 0·96)。心脏骤停中心组414例患者中有8例（2%）和标准方案组413例患者中有3例（1%）发生严重不良事件，这些事件均不被认为与试验干预有关。
结论：
在非ST段抬高的成年患者中，在社区心脏骤停复苏后转到心脏骤停中心并没有减少死亡。
研究背景
院外心脏骤停（OHCA）复苏后的存活率存在明显的地区差异，这除患者本身疾病特征外，还可归因于资源、人员和基础设施。OHCA患者恢复自主循环（ROSC）后的管理和对潜在原因的治疗在心脏骤停中心（CAC）可能会更好。
然而，由于混杂变量，包括选择偏倚和治疗的异质性，观察性研究对于OHCA患者ROSC后就近转运还是加快转运至CAC得出了相互矛盾的结果。因此，国际复苏委员会强调进行随机试验的必要性。
在通过一项试点随机试验确定可行性后，我们进行了一项前瞻性随机对照研究（ARREST试验），以确定将患者送到CAC是否能降低死亡率。
试验方法
试验假设
研究类型
受试者来源
纳入条件
排除标准
干预
结局指标
样本量计算
研究流程图
各组之间的基线特征平衡良好。
与标准组相比，CAC组接受重症监护、血流动力学、呼吸、肾脏支持的患者比例更高。
CAC组的转运时间更长。
CAC组接受冠状动脉造影的患者比例高于标准组（231/412 [56%]vs 153/410 [37%]）。
CAC组冠状动脉造影的中位时间短于标准护理组（2.3 h [IQR 1.7 - 3.0] vs 5.7 h [IQR 3.6 - 56.0]）。
两组间30天全因死亡率、3个月全因死亡率无差异。
出院时mRS评分、脑功能分类评分以及3个月时评分相似。
各组间EQ-5D-5L评分差异无统计学意义。
亚组分析显示，就30天全因死亡率而言，年龄小于57岁人群送至CAC更好；57-71岁人群就近转运似乎更有利于。
讨论
与其他试验结果相同或不同
本研究发现，与就近转运相比，在被送到CAC的非ST段抬高的ROSC患者的30天全因死亡率、出院时和3个月时的神经预后没有差异。
该研究的结论与此前观察性研究、Meta分析、试点研究不同。
分析：此前研究是观察性数据、数据量偏小，混杂因素造成偏倚，需要谨慎解释。
对于非ST段抬高患者，ROSC后就近转运并快速进入当地ICU进行更早期的生命支持，可能在生存和良好的神经学预后方面同样有效。因为转运至CAC的中转时间长（在伦敦以外的地方可能更加显著），并且通过导管室中转而不是直接转到ICU或者候诊时间长、医护人力缺乏，这可能会造成ROSC后生命支持延迟。
CAC具有更好的技术以及资源，但生存率优势并未显现，这更加强调生存链中前三个环节（即早期识别、心肺复苏和除颤）的重要性及其对结果的影响。
强调分类转运，但在入院前确定哪些患者将受益于转移到CAC可能具有挑战性。因为院前的判断往往局限于简单的病史、体征、心电图表现。且在入院前认为是心源性，但最终确诊心脏原因的患者只有60%。
局限性
主要局限性是它是在伦敦进行的，在一个小的地理区域内人口稠密。伦敦救护车服务具有快速反应时间和较短的转运时间，并提供高质量的院前救治，这可能会限制对地理分布更广或转运时间更长的区域以及非城市地区的推广。
在这项研究中，院前对假定的心脏原因和最终原因的评估之间的不一致影响了患者的预后。
ST段抬高型心肌梗死患者被排除在研究之外，因为有强有力的证据表明早期侵入性策略有益。
该研究是开放研究，这可能会影响到住院治疗策略和神经系统预后的评估。
结论
对于非ST段抬高患者，与就近转运相比，加速转移到CAC并没有显示出生存获益。本研究不支持院前将所有非ST段抬高的ROSC患者送往心脏骤停中心。
□解读：康洋波
□编辑：陈潇婷
微信号丨浙大二院急诊医学科
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