医保 | 保险大咖都可能搞错的医保报销
文摘
财经
2024-11-13 20:20
北京
写本文的起因是，我的一位老客户委托人，旅游的时候胳膊扭伤，治疗完要在公司的补充医疗系统里，理赔报销的时候，发现自己看病发票不会看，发票上一堆数字不知道怎么填。![]()
我和助理每个月都要处理一些理赔案例，小到猫抓狗咬的意外险，大到上百万理赔款的重疾险，今天就拿这位委托人在北京的门诊发票，说说看病发票的这些数字，都是什么意思。先要明确一个概念，只有纳入医保目录的，医保才能报销。 2023年版国家医保药品目录里，总数达3088种，其中，西药甲类药品395个，中成药甲类药品246个，其余为乙类药品。
2、诊疗项目
即使是进医保目录的甲类药和乙类药，他们也并不是100%医保付钱，我们一分钱不付。甲类，100%纳入医保，北京的发票叫「无自付」，但是也是按比例报销的，以北京职工医保为例，只报销70-97%不等 。这一点，很多保险从业者都会搞错，误认为100%纳入医保＝100%报销。乙类，先自己支付一些，比例在5%-30%左右，剩下的95%-70%纳入医保，再按70-97%不等报销。北京的发票叫「有自付」。乙类定额支付：
比如前面发票的挂号费（医事服务费），看起来是70元，但是个人自付10元，有60元是医保报销的。
乙类按比例支付：
比如做头部CT，一次135元，个人支付8%，剩下的92%纳入医保，再按比例报销。
那这里面，即使是属于医保范围，也可能产生需要自己花的钱了： 即使是属于医保，可以报销，但这打底的1800，得自己花。 比如甲类药医保报销了97%，剩余3%依然我们要掏的。前面说了，乙类中，不属于医保报销范围，自己有一笔要先负担的那笔费用。比如前面挂号费的例子，医保报销60元后，自己掏的10块，就是自付二。多说一句，如果全年你的自付一和自付二，加起来超过了1万五，是可以抵税的，之前的文章可翻翻：自费，是完全不属于医保报销范围的部分，包括药品（俗称丙类药）和诊疗项目。相较于医保目录的3088种药，丙类药已经有153937种，占药品种类的98.2%！![]()
在北京，这些自费的费用在发票上，会标注「全自付」，最终花了多少钱，会在最下方的「个人自费」项目有汇总。随着医保个人账户的推行，大家可能觉得，我看病没让我掏钱，是不是就是没花钱呢？按照前面的说法，个人自付一和自付二，我们都要花钱的，个人自费项目，全部都要花钱，也就是上面的蓝色框的金额，加起来是我们一次就医花的钱。但为啥有的时候看病，感觉我没掏钱呢？因为绿色框里：「个人账户支付」过了。这笔钱，其实就是我们自己的钱，只是存在医保账户了，和咱们兜里掏出来的，支付宝微信扫码的，红票票，一样。如果有商业医疗险，我们要关心能报销多少，是两个蓝色框加起来有多少，即个人自付+个人自费部分。而不仅仅是「个人现金支付」这里面的数字。如果你只关心这个数字，忘记了个人账户支付的钱，钱会少拿很多哦。我知道看完这篇文章，可能你还有疑问，可能还是不会看发票，甚至可能还是不知道怎么理赔商业医疗险。没关系，写这篇文的另一个目的是，让你知道，在看不懂发票，不知道怎么理赔的时候，可以扫码找我帮忙，就够了。
