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医保DRG改革对我有什么影响？

文摘 2024-06-14 18:45 江苏

本公众号第52篇原创

01

DRG是什么

官方的说法，大家自行百度，柳爷今天努力不写专有名词，把这个事说清楚。如果发现后面的哪个词听不懂，后台拍我，前三个拍我的朋友，会发小🧧感谢指出~

DRG就是目前咱们国家经过一系列改革后，医保的付费方式：

DRG改革前，我们住院，做了多少检查、治疗、用了多少药，医院算一下各个项目的费用，看完病，找医保按固定的比例结算。

DRG改革后，国家把上百种疾病，分成若干种，规定了看一种病，要花多少钱，医保就把这笔钱打给医院。如果没花完，剩下的钱，也不用退给医保，医院留下来自行支配；如果不够用，抱歉，医院（医生）掏剩下的部分。

举个例子：
小明不小心摔了一跤，骨折了，去医院住院，医保局根据设定的疾病分类和价格标准，假设这个腿骨折的标准是1万元。医保局直接给医院打1万。

如果大夫开药做治疗的时候，算账算的正正好好，花了1万，顺利出院，医院不亏不赚，大家皆大欢喜；

如果小明用了一些进口药，或者昂贵的器械，导致住院花了1万五，那医院得掏5000，大概率就得医生掏，医院哭唧唧；

如果大夫治疗的时候，保证小明治愈的前提下，少开点贵药，少住几天，有好转就赶紧出院吧，最后花了5000，那医院就能盈余5000，医院开开心心。

如果大夫发现，五千和一万五，都能让小明治好出院，以后的治疗方案就都用5000这个，那医保局就发现，诶，我多掏钱了，之后，这个病的标准，就会降低到5000。

02

DRG的好处

那这个例子，很多人拍案叫绝啊，DRG多好啊。

大夫看病更规范了，不会过度治疗了；

我看病花的钱少了，因为我看病花钱花多了，大夫得罚钱啊~

从国家卫健委的官网数据，也确实印证了这一点，我们的年住院次均费用，2022年同比下降了18.35%。

03

DRG的坏处

那DRG这么好，还能对我有影响？还真有，我举几个例子：

01

住院时间可能缩短

医院为了控制成本，原本前面的小明，10天才能拆石膏出院，现在可能5天就让回家了，回家自己养着吧，过几天再拖着不太利索的腿去门诊拆。

原本是癌症、心梗等等严重的病，现在医院也不能让长期住院，可是回家的治疗和康复，和医院专业的医护人员相比，哪个效果好呢？

根据多家官媒的数据，DRG改革后，平均住院时间下降都在10%左右。

02

很多药医院买不到

比如一些昂贵的进口抗癌药，或者特效药，大夫为了防止超过DRG标准，很可能就让病人去医院外自己买。

那这个时候，一方面，那些药，普通人真的有渠道能买到么？另一方面，买到，真的吃得起么？

常见的非小细胞肺癌药，贝美纳（恩沙替尼），一盒基本在2000左右，肺癌患者一周就得吃一盒，一年10万左右。

03

医院重点从治疗效果偏向费用控制

现在的医生，除了会治病，还得会算账，好医生必须是个好会计。

假如某个病人，得了疑难杂症，或者非常严重，医院一看就是会花很多钱的那种，可能超过现有DRG标准，那这样的话，是不是有可能，有的医院，有的医生，为了不被罚，为了不掏钱，干脆不收治这个病人？

本想让更多人看的起病，可能最终更看不到病了。

04

有的保险可能白买了

由于传统的百万医疗险，往往都用有社保身份购买，有1万的免赔额限制，就是花费在1万以下，保险公司不赔。DRG改革后，可能住院花不到免赔额就出院了，保险公司乐开花。

04

如何应对

写这个文，不是为了制造焦虑，而是为了分享：我们普通人，面对DRG改革，能做点什么。

01

医保一定要办

前面也说了，DRG以后，过度医疗变少了，看病确实花钱变少了，尤其是一些小病、常见病来说，这是好事。

02

百万医疗最好接着买

百万医疗险，是对绝大部分家庭来说，弥补医保外花费的低成本利器。真的花费小于免赔额，应该庆幸自己是小病，得大病了，免赔额以上的部分，医保内外，保障范围内都是可以报销的。

03

无社保身份购买中高端医疗险

当面对疑难杂症，重大疾病的时候，想要有更多的就医选择和机会，勇敢的跟大夫说：我有钱，我不用医保，全部自费吧，只管给我治好就行。

那花自己的钱，还是有点肉疼，我的建议是，用无社保身份，给自己加一份中高端医疗险。

（推荐阅读：中高端医疗险，看病更有底气）

这里两个重点，第一个：中高端医疗险：

可以入住特需部、国际部、私立医院；

可以涵盖进口药、原研药（电影《我不是药神》里说的就是原研药和仿制药的事）、进口器材等；

可以0免赔，即使花钱少，也能让保险公司赔出来（符合保障内容）

第二个重点：无社保身份购买。

很多中端医疗险，购买的时候，会让选择是有社保身份，还是无社保身份。

如果按有社保身份购买，那要求理赔的时候，必须先由社保报销，然后保险公司再报销剩余的部分；如果没有经过社保结算，说自己是自费的，那保险公司在报销的时候，会扣除大概40%-20%不赔。

但是有社保身份的中端医疗，即使去了特需部、国际部，依然可能受到DRG的控制，前面说的DRG带来的影响，依然无法避免，顶多就是住了个单间病房而已。

而以无社保身份购买，就医的时候，就是自费身份，完全不受DRG控制，看病的时候，不用社保报销，看完病，全部找保险公司理赔就好了。

不过，无社保身份，因为保险公司掏的钱比有社保身份的多，保费会略贵一些。

你觉得DRG改革是好是坏？如果想配置医疗险，欢迎扫码和我聊聊。

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