患者的安全管理始终是医院护理工作的重中之重。尤其是在患者转运的过程中，由于设施管理、人员操作不当等因素，跌倒等意外事件的发生对患者健康和护理质量带来了潜在威胁。最近发生的一起患者跌落事件，揭示了设备管理、护理人员操作、工作流程等方面存在的不足。在转运过程中，车床出现问题导致患者跌落，经过对事件的详细调查，发现了多重管理和操作漏洞。这一事件为进一步规范护理工作和提升患者安全提供了重要的警示。通过这次事件的反思和整改，不仅可以避免类似事件的再次发生，也为改进护理质量、提高患者安全防范能力提供了宝贵的经验。
详细介绍本次事件的发生经过。内容客观，追求事实，重要信息无遗漏。
采用鱼骨图分析法，从多个维度对问题的根源进行了梳理。
设备设施问题：
车床的脚架损坏未能及时发现，导致设备失稳。车床未进行定期检查和维护，且未配备必要的约束带。同时，电梯轿厢与层站地面高差过大，存在安全隐患，未符合相关要求。
护理员履职问题：
护理员未能严格履行护送患者外出检查的职责，而是将任务交给家属自行处理。护理员并未具备护士执业资格，却从事与护理相关的工作，违反了职责范围。
责任护士失职问题：
责任护士对患者的状况缺乏充分了解，未进行跌倒危险评估，也未采取预防措施。此外，未指导护理员按规定执行工作。
管理流程问题：
患者外出检查的护理管理流程存在不规范之处，且执行力度不足，导致患者自行外出检查，违反了管理要求。
设备使用培训问题：
负责车床使用的人员缺乏必要的培训，未掌握设备正确操作方式。面对突发情况时，护理员未能有效应对，进一步加剧了风险。
人力资源问题：
科室可能存在护理人员不足的情况，责任护士需照顾的患者数量超出了标准，护理员人数不足，导致无法确保每位患者外出检查时都有专人护送。
设备设施检查与修缮：
立即组织相关部门对正在使用的车床、轮椅及病床等设备进行全面检查，确保所有设备符合安全要求。同时补充安装约束带、护栏等安全设施，增加防护措施。针对不符合标准的电梯，通知相关部门进行修缮和改造。
护理员与责任护士培训：
开展针对责任护士和护理员的强化教育培训，使其充分认识到严格执行规章制度、履行岗位职责的重要性，重点培训责任制护理的内涵与执行方法。
设施管理与存放规范：
建立车床、轮椅等可移动设施的固定存放处，并增设安全措施（如加锁、围栏等）。同时，在存放区域悬挂警示牌，提醒未经授权或培训的人员禁止使用，确保设备的安全管理。
流程规范化：
对患者外出检查的护理管理流程进行全面检查和修订，若现有流程存在不足，应迅速完善并提交上级审定，严格执行，确保每个环节都有明确的责任和流程。对有章不循者进行责任追究，并按照规定进行处罚。
设备管理与培训体系建设：
加强设备和设施管理，设立专门的设备使用、维护及保养登记本，并指定专人负责，确保设备始终处于良好的工作状态。此外，建立设备使用培训制度，每年定期开展关于患者转运设备操作的安全培训。
增加护理人员与优化人力配置：
若科室护理人员严重不足，应争取医院领导支持，合理增加护理人员，确保患者转运过程中始终有足够的护理人员护送，保障患者的安全。
定期安全知识培训与考核：
每年定期开展患者坐卧设施安全知识培训，采用多种形式进行考核与模拟训练，确保护理人员掌握操作技能和应急处理能力。培训后对效果进行考核，并将安全转运列为护理质量考核的重要内容。
设备使用与管理制度建设：
制定详细的设备使用、维护和保养管理制度，并安排专人负责。通过登记本记录每一项设备的使用、检查和维护情况，确保设备在任何时候都处于最佳状态。
通过本次事件的总结与整改，可以清晰地看到护理工作中存在的漏洞以及改进的方向。从事件的原因分析可以看出，设备管理、人员培训、流程规范化等方面存在多重不足。
明确岗位职责与加强执行：
通过清晰界定各级护理人员的职责范围，能够减少工作中的失误和疏漏。加强监管力度，确保各项操作按标准执行，从而有效提高护理工作的规范性和安全性。
细化跌倒预防与安全管理：
将跌倒危险评估和预防措施细化，并纳入岗位职责，确保每个护理人员都能准确识别高风险患者，落实预防措施，减少患者跌倒事件的发生。
加强培训与考核：
定期开展安全知识培训，通过考核、模拟训练等形式，确保护理人员具备充分的操作技能和应急能力，使安全管理不仅仅停留在理论层面，而是转化为日常工作的实际操作。
设备设施管理：
完善设备管理制度，确保设备始终处于最佳工作状态，降低设备故障风险，保障患者安全。加强对患者及其家属的宣教，确保他们能够正确使用床栏、轮椅等设施，从而增强患者的安全防范意识。
构建长效机制：
通过定期对设备、设施的检查与维护，以及对流程的规范化管理，形成一个持续改进的机制。这样能够有效避免类似事件的再次发生，提升医院整体的服务质量。
通过完善管理制度、加强培训、规范操作流程等措施，可以显著提高护理人员的专业水平，提升患者安全保障，最终为医院的持续发展和患者提供更加安全、优质的护理服务奠定基础。
部分图片来源于网络，仅供参考。
声明
本公众号致力于RCA根本原因分析、不良事件、质控分析、质量改进案例分享，内容仅做参考，不具备对您的任何建议，更严谨详细的内容请查阅相关书籍学习。
以上案例已放入资源库，搜索“患者跌落”即可找到！
更多优质案例可进入资源库了解或下载
公众号后台留言需求的类型已逐步在资源库更新，记得关注哦。
往期内容可在公众号内搜索阅读~
