胰腺癌“一病一品”护理PPT案例（上）

“胰”应俱全，面面护到。今天带来的是一份胰腺癌“一病一品”项目案例分享。

引言：在实践中强化专科和服务的独特性，通过提供高质量的专科护理，形成了品牌效应，并实现了“一病种、一品质、一特色”的护理目标。在医护团队的积极参与和合作下，科室成功构建了“一病一品”的特色服务体系。

目录按照以下4点展开讲述：

1.护理路径

2.护理方案

3.专科品牌

4.工作成效

胰腺癌一病一品护理路径如下图：

胰腺癌（pancreatic cancer），发病年龄多集中在40～65岁，男性发病率高于女性。该病起病隐匿，初期无特殊症状，一旦出现黄疸、消瘦等明显症状，即已进入晚期。首发症状常取决于肿瘤部位和范围，例如胰头癌早期可出现梗阻性黄疸，而早期胰体尾部肿瘤一般无黄疸。患者病情会在短时间内迅速恶化，直至死亡。

典型症状包括：腹部不适或腹痛、黄疸、糖尿病相关症状、消瘦和乏力、消化道症状等。

热心接--入院介绍

热心接—一般评估。

采用各项评估表对患者的基本情况进行评估并记录。

热心接—专科评估

采用营养风险筛查表NRS-2002进行营养风险筛查，内容包括3个方面:

1.营养状况受损评分 (0~ 3分)

2.疾病严重程度评分 (0~3分)

3.年龄评分

在以上评分基础上，年龄≥70岁者加1分；总分为0~7分。总分>3分者，需要营养支持；总分<3分者，每周进行复评。

询问患者既往血糖情况,有无糖尿病既往史,遵医嘱化验血生化。如发生低血糖者，遵医嘱进行处理。

热心接—症状护理

上腹痛护理：

疼痛评估、药物止痛、体位调整、饮食调节、心理护理、生活护理。

黄疸护理：

观察症状和体征、缓解症状、营养支持、心理支持、监测并处理并发症、介入和外科手术。

耐心讲—胰腺癌病因

有以下情况的是胰腺癌发病危险因素：长期吸烟、高脂饮食、BMI超标、过量饮酒、糖尿病、慢性胰腺炎、胰腺癌家族史。

耐心讲—临床表现

胰腺癌的临床表现可能因肿瘤的位置、大小和是否有转移而异，早期可能无明显症状。随着病情发展，以下是一些常见的临床表现：

腹痛、黄疸、消瘦/食欲不振、消化不良/恶心、血糖控制差、皮肤瘙痒、腹水等。

耐心讲—诊断

对于临床上怀疑患有胰腺癌的患者及处于高风险的人群，推荐首先使用无创的检测方法进行筛查。

通过将肿瘤标志物的检测结果与影像学检查的结果相结合，可以提升检测的阳性率，从而有助于对胰腺癌的确诊及鉴别诊断。

耐心讲—治疗方法

根治性切除：

根治性切除目前是治疗胰腺癌最有效的手段。根据影像学评估，胰腺癌可分为可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌、局部进展期胰腺癌及合并远处转移的胰腺癌。

姑息手术：

对于无法进行手术切除的情况，可以采取姑息手术，通过内镜下置入胆道支架以引流，解除黄疸，以及进行化疗等治疗措施。

耐心讲—术前准备

1.术前皮肤准备和皮试：

为预防手术部位感染，需做好适当皮肤准备。若乳头水平至耻骨联合、两侧至腋后线区域毛发较长，需剪短或脱除。最新研究显示，不建议用剃刀刮除手术区域毛发，若必须去毛，应选用推剪或脱毛剂。研究表明，不进行术前刮毛的患者比术前使用剃刀的患者，发生SSI（手术部位感染）的风险显著更低。备皮时间至关重要，在手术切口开始前立即备皮能最大程度降低感染率。术前一天下午或晚上，患者需用抗菌或非抗菌肥皂、消毒剂淋浴，尤其要彻底清洁脐部，同时按医嘱进行抗生素皮试。

2.麻醉相关注意事项：

术前禁食水为在全麻诱导前让患者胃彻底排空，降低呕吐和反流误吸风险。过长术前禁食水时间可能引发急性炎症反应、胰岛素抵抗等应激反应。研究显示，术前当晚及手术前2至4小时给患者碳水化合物饮料，能在一定程度缓解这些应激反应，不过国内目前缺少大规模临床研究支撑。本病房术前准备措施有手术前6小时禁食、手术前2小时禁水，预防手术期间胃内容物反流、误吸，避免窒息或吸入性肺炎。患者还需停用阿司匹林等抗凝药物，戒烟，术前一天晚上保证充足睡眠。

3.肠道准备：

传统术前机械性肠道准备（Mechanical Bowel Preparation, MBP）易致使患者脱水和电解质紊乱，老年患者中尤为明显。故而，胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy, PD）不建议术前常规进行机械性肠道准备。患者术前1至2天，安排进食流食或口服营养液。依据患者具体状况，推荐术前一天口服复方聚乙二醇电解质溶液（如和爽），每袋加水配制成1000ml溶液，引导患者在1小时内饮用完，排便后接着服用第二袋。建议患者服用导泻溶液期间适当增加运动量，以促进肠道清理，同时推荐咀嚼口香糖，提升舒适度和依从性。术前一天晚上，评估患者肠道清洁状况，按需遵医嘱进行肠道清洁。

4.留置管路前的护理：

告知患者术后可能留置的各种管路,使其充分了解留置管路的必要性、重要性。

5.呼吸功能训练：

两种常用呼吸模式是腹式呼吸和缩唇呼气法，能增强呼吸肌和膈肌的力量与耐力。

腹式呼吸时，吸气腹部凸起，呼气腹部凹入；开始建议半卧位练习，每天5-15分钟。

缩唇呼气法中，吸气时鼻子吸气，呼气时缩唇像吹口哨般缓慢呼出，保持吸气与呼气时间比为1:2或1:3，每天两次，每次10-20分钟。

耐心讲—心理护理

在手术前与患者进行深入交流，详细介绍手术安全性及其他患者的成功恢复案例。

耐心听取患者的顾虑，认真解答其疑问，帮助患者在生理、心理、社会角色及行为等多方面达到有利于手术及术后恢复的最佳状态。

耐心讲—手术当日注意事项

若患者需服用高血压药物，可喝一口水辅助吞服。告知患者手术前去除所有随身物品，像手表、手镯、项链、戒指、眼镜、耳环、角膜接触镜以及义齿，同时不要涂抹唇膏和指甲油。女性患者若处于月经期，需及时告知医师。术日当天早上，患者要穿好病号服，知晓可能因手术等待时间长而需静脉输液补充能量和营养。手术前，患者应确认胃管放置妥当，妥善保管贵重物品。

耐心讲—饮食管理

术后留置胃管和胃肠功能没有恢复的患者,需要禁食水。期间唾液分泌减少可能有口干的感觉,可以清水漱口,也可以用湿毛巾湿润嘴唇或者唇部涂抹唇油;还可以咀嚼口香糖,促进肠道功能恢复。

流食：

遵医嘱拔除胃管后或有排气后可少量饮水,如无不适可过渡到流食,每日6~7餐,每2~3h 一次,每次200~300ml,如米汤、稀藕粉、菜汁、果汁等。

半流食：

进食流食无不适,可过渡到半流食,每日5~6餐,如泥、沫、粥、面条、羹等。

低脂饮食：

术后因胰液分泌功能减退,易发生消化不良,腹泻等,饮食宜清淡、少油,脂肪含量少于40g/d,限制动物脂肪。

耐心讲—早期下床活动

术后耐心向患者讲解术后早期活动目的与意义。早期下床活动可增加肺活量，促进呼吸和肺扩张，降低肺部并发症发生几率。改善血液循环，预防深静脉血栓。促进肠蠕动恢复与排气，减轻腹胀和便秘；促进膀胱功能恢复，减少尿潴留发生。促进伤口愈合，利于身体恢复。

耐心讲—术后疼痛管理

有镇痛泵：

镇痛泵内有麻醉药持续小量输人体内,以减轻疼痛。如还感觉疼痛可按自控按钮,脉冲给药一次。活动前或雾化前可以先按镇痛泵,以预防活动或咳痰带来的疼痛。

无镇痛泵：

护士根据伤口疼痛情况,遵医嘱给予止痛剂。

使用腹带包扎伤口,并保持腹带整齐,松紧以放入两指为宜。

打喷嚏、咳嗽、活动时用双手保护伤口,以减轻牵拉的疼痛。

可采用听音乐、聊天等方法转移对疼痛的注意力。

耐心讲—药物管理

非化疗药物

生长抑素可抑制胰酶和消化液的分泌,降低胰腺癌术后胰瘘等并发症的发生率。

①注射用生长抑素:常见不良反应为恶心、眩晕、面部潮红;

②醋酸奥曲肽注射液:常见不良反应为腹泻、腹痛、恶心、便秘、胃肠胀气、头痛、胆结石、高血糖以及注射部位局部疼痛。

化疗药物

胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓患者肿瘤复发方面效果确切,可显著改善患者预后。辅助化疗宜尽早开始,对于体能状态良好的患者,亦可考虑联合方案化疗。

1)吉西他滨:常见不良反应为贫血、白细胞降低、恶心、呕吐、肝肾功能损害、皮疹等。

2)替吉奥胶囊(S-1):常见不良反应为白细胞减少、恶心、呕吐、肝功能异常等。

耐心讲—并发症预防

压力性损伤预防

运用Braden量表对患者进行压力性损伤风险评估，依据评估结果个性化选择护理措施，涵盖皮肤护理、体位安置与变换、减压工具使用等。侧卧位时尽可能利用体位垫或枕头支撑患者肢体，选取30°侧卧位，充分抬高患者足跟，在小腿下垫一个软枕。对所有压力性损伤高危人群，需定时协助其变换体位，降低患者易受压部位承受压力的时间和强度。除非病情有要求，应避免让患者长时间保持摇高床头超过30°的体位、半坐卧位以及90°侧卧位。协助患者体位变换或移动患者时，小心抬起患者身体，杜绝拖、拉、拽动作。受压部位使用减压贴加以保护。对于失禁患者，及时清洁皮肤并使用皮肤保护剂。严禁用力按摩受压部位。

肺部并发症预防

首先做好基本预防措施,包括保持适宜的温湿度、严格执行消毒隔离制度、遵循无菌操作原则、加强手卫生、按需吸痰、保持患者口腔清洁等。

此外,还应加强病情观察,为患者抬高床头,嘱患者早期下床活动,使患者掌握呼吸功能锻炼及有效排痰的方法。

痰液难以咳出者,可采用叩击法协助患者排痰,即两手手指弯曲并拢,使掌侧呈杯状,以手腕力量,从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节奏地叩击胸壁,震动气道应注意每一肺叶叩击1~3min,叩击时发出一种空而深的叩击音时则表明手法正确。

每日为患者进行常规口腔清洁,以保持良好的口腔卫生状况。

加强患者营养支持,维持肠黏膜结构和屏障功能完整性。如无禁忌证,在患者进食的时候为患者保持半卧位。嘱患者戒烟,加强运动。

深静脉血栓预防

胰腺癌手术后，患者由于术后活动受限、血液流动缓慢、术中和术后生理应激增加，以及可能的癌症相关性凝血功能异常等因素，都显著增加了深静脉血栓形成的风险。因此，预防深静脉血栓形成（DVT）是术后管理的重要部分。

药物治疗：

给予低分子量肝素（如依诺肝素）或其他抗凝血药物。可减少血液凝固，防止血栓形成。

具体的剂量和使用时长应根据患者的风险评估和遵医嘱进行调整。

物理治疗：

压力袜：使用弹性压力袜可以帮助促进腿部血液循环，减少血液淤积。

间歇性气动压缩装置：通过定期充气和放气，帮助刺激腿部的血液流动。

活动与康复：

早期活动：鼓励患者在医生的指导下尽早下床活动，例如术后尽快进行床边坐立、步行等。

定期评估：医疗团队需要定期检查患者的双下肢，观察是否有红肿、疼痛或温度升高等血栓形成的迹象。

泌尿系统感染预防

胰腺癌手术后，患者因手术本身、术后康复活动限制或手术相关并发症，泌尿系统功能可能受影响。鼓励患者适量饮水，充分水化可保持尿液流动，降低尿路感染风险。定期监测尿量和尿液性状，评估肾功能，及时发现潜在问题，如尿液混浊、血尿或有异味，这些可能是感染迹象。进行尿管插入和护理时确保使用无菌技术，降低尿路感染风险。对于留置导尿管患者，定期检查导尿管位置和通畅性，避免长时间留置。术后早期鼓励患者定时排尿，即便无尿意也尝试排尿，助于恢复膀胱功能。对于排尿困难患者，通过温水坐浴或腹部按摩等方式促进排尿。术后尽早活动，如床上活动、坐立和步行，可促进血液循环，减少尿液滞留和尿路感染风险。提供高质量蛋白质和充足营养，维持肌肉力量，支持免疫功能，降低感染风险。若患者有尿路感染迹象，及时使用合适抗生素治疗。留意可能影响尿液生成和排放的药物副作用。

细心观-腹腔感染

胰腺手术后的患者发生腹腔感染和脓肿主要由胰瘘或胆瘘引起，其发生率介于4%至16%之间。

与其他外科手术后的并发症相比，腹腔感染和脓肿会显著延长患者的住院时间并可能增加病死率。

如果患者在手术后第3天出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等症状，并且这些症状持续超过24小时，同时伴有实验室检查中的白细胞计数显著增高、低蛋白血症和贫血，影像学检查显示腹腔内有液体积聚，则基本可以诊断为腹腔感染。

如果通过穿刺抽出的液体为脓性或检出细菌，将进一步确认诊断。

细心观-胰瘘

胰瘘是胰腺手术后的一种常见并发症，其发生率介于3%至45%。

如果未得到妥善处理，胰瘘可能引发腹腔感染、出血及脓毒症等严重并发症，成为术后患者死亡的主要原因之一。

在手术后第3天，如果引流液中的淀粉酶浓度超过正常血浆淀粉酶浓度上限的三倍，并伴有相应的临床表现，则应考虑胰瘘的可能。