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【引用本文】李文波,王昭珏,刘炜,刘婧娟,孝梦甦,马莉,张晓燕,秦菁,周梦园,牛梓涵,朱庆莉.经腹肠道超声和磁共振小肠造影对小肠受累克罗恩病诊断价值的对比研究[J].临床内科杂志,2024,41(7):451-455.Doi: 10.3969/j.issn.1001-9057.2024.07.004
【作者】李文波 王昭珏 刘炜 刘婧娟 孝梦甦 马莉 张晓燕 秦菁 周梦园 牛梓涵 朱庆莉
【作者单位】100730北京,中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声医学科(李文波、王昭珏、孝梦甦、马莉、张晓燕、秦菁、周梦园、牛梓涵、朱庆莉),放射科(刘炜、刘婧娟)
【基金项目】中央高水平医院临床科研业务费资助项目(2022-PUMCH-B-066)
【关键词】克罗恩病; 小肠; 肠道超声; 磁共振小肠造影
目的 探讨经腹肠道超声(IUS)与磁共振小肠造影(MRE)对于小肠受累克罗恩病(CD)患者诊断价值的对比研究。方法 回顾性纳入2018～2023年我院住院治疗存在小肠受累且同期进行过IUS及MRE的CD患者41例分析所有患者临床资料及IUS、MRE特征,比较两种影像学方法对于CD小肠病变检出情况及位置、范围、并发症的诊断价值。结果 41例患者中,男31例、女10例,年龄10～59岁,平均年龄(28.4±11.8)岁,活动期17例、缓解期24例,17例曾行CD相关手术(包括肠道手术9例及肛周手术8例)。IUS和MRE对所有CD患者及24例缓解期患者阳性病变诊断的一致性均较好(0.6<κ≤0.8);对小肠、结肠、末段回肠、空肠、回肠病变、肠瘘、有肠道手术史的CD患者阳性病变诊断的一致性均较好(0.6<κ≤0.8);对肠壁增厚诊断的一致性中等(0.4<κ≤0.6);对无肠道手术史的CD患者阳性病变的诊断完全一致。结论 IUS对小肠受累CD患者病变性质及部位诊断的准确性好,对CD患者诊断及随访有重要价值。克罗恩病(CD)是肠道的慢性复发性炎症,可累及小肠、结肠或两者均受累[1]。CD的诊断和随访依赖于临床表现和综合检查的结果[2-4]。结肠镜检查是评估炎症性肠病的金标准,可评估结肠、回盲部及末段小肠的病变情况,判断其活动性并取材进行病理诊断。但结肠镜为有创检查,且难以评估近段回肠及空肠的病变。2018欧洲克罗恩和结肠炎组织联合欧洲胃肠道及腹部放射学会(ECCO-SEGAR)指南[5]中建议,所有新诊断的CD患者应进行小肠评估,评估方法包括经腹肠道超声检查(IUS)、磁共振小肠造影(MRE)和(或)胶囊内镜。IUS、MRE均为无创、无辐射的影像学方法,可诊断CD及评估并发症。MRE评价小肠病变的准确性高,而IUS则具有方便、经济的优势,但目前关于两者对比的研究报道较少[6-9]。本研究回顾性分析2018～2023年我院明确诊断为小肠受累CD且同期接受IUS及MRE检查的患者,探讨两种影像学方法对小肠受累CD诊断的准确性。通过病例查询系统收集2018年～2023年我院诊断为小肠受累CD且同期接受IUS及MRE检查的患者41例,其中男31例、女10例,年龄10～59岁,平均年龄(28.4±11.8)岁。纳入标准:(1)符合2023年《中国克罗恩病诊治指南》[1]中CD的诊断标准;(2)常规进行CTE或MRE检查,当检查结果为阴性但仍怀疑CD时,进一步行胶囊内镜和(或)小肠镜活检确诊小肠受累;(3)均接受过IUS及MRE检查,且两项检查间隔时间在3个月内。本研究已获得北京协和医院伦理委员会审核批准(K5258)。(1)收集所有患者的一般临床资料,包括性别、年龄、CD病程、诊断时年龄、病变位置、疾病行为、CD相关手术史、疾病活动度、并发症、C反应蛋白(CRP)、用药情况。基于Harvey-Bradshaw简化CDAI评分[1]评价疾病活动度。(2)影像学检查:IUS及MRE检查结果存在以下任意1项及以上定义为异常:肠壁增厚、肠腔狭窄、肠瘘、肠脓肿。①IUS:患者检查前空腹时间>8小时,不需要肠道准备及口服造影剂。所有检查均由4名有丰富肠道超声经验的医师独立完成。采用欧州超声医学与生物学联合会推荐的检查方法[10],患者平卧位,首先使用凸阵探头进行系统全面的检查,然后使用线阵探头再次探查各段肠管并对感兴趣部位重点观察,观察病变部位、肠壁厚度、肠壁回声和层次结构,彩色多普勒血流显像观察肠壁血流。并同时注意观察有无肠外表现,如肠腔狭窄、肠瘘、脓肿、肿大淋巴结及腹腔积液等。肠壁厚度在纵切和横切面上进行测量。肠壁增厚:肠壁厚度>3mm。肠腔狭窄:肠壁增厚,肠腔变窄,近段肠管肠腔扩张>2.5cm[11]。肠瘘:增厚的肠管周围或肠壁与腹腔脏器、皮肤间有条索状低回声区,伴或不伴由气体和(或)肠内容物产生的高回声[12]。肠脓肿:肠内出现形态不规则、有占位效应的低回声病灶,内伴或不伴强回声,病灶范围>2cm[13]。图像分析均由2名肠道超声专业的医师独立完成,评价时均不知道MRE结果。②MRE:患者在进行MRE检查前禁食6小时以上,检查前60分钟内匀速口服2.5%的甘露醇2000ml使小肠扩张,于检查前5分钟给予患者肌注山莨菪碱10mg(排除相关禁忌证)。使用Siemens 3T skyra核磁仪器在患者仰卧位进行MR图像扫描。在肘正中静脉中注射剂量(0.2mmol/kg)的钆喷酸葡胺,之后使用20ml生理盐水冲管。之前和之后30秒及70秒获得VIBE图像。使用相同的T1-3D VIBE序列在注射造影剂后3分钟获得轴向平面中的单次晚期采集[9,14]。在空肠、回肠和末端回肠及结肠中评价以下影像学参数:肠壁厚度、信号特点、静脉造影剂后肠壁强化、肠腔狭窄、瘘管、脓肿、梳状征、淋巴结肿大和腹腔积液。肠壁增厚:肠壁增厚超过>3mm。病理性肠壁异常高强化:静脉注射钆后,与正常肠壁相比强化增高[15]。肠腔狭窄:与邻近正常肠段相比,病变肠段肠腔明显缩窄。肠瘘:表现为连接两个结构的管腔的线性高T2信号束。肠脓肿:表现为明确的包裹性液性病变[14]。所有图像被传送至后处理工作站,图像分析由2名腹部肠道专业的放射科医师独立完成,评价时均不知道MRE结果。应用SPSS27.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以表示,不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示;计数资料以例数和百分比表示,多组间比较采用McNemar检验。采用κ值评估测试数据间的一致性。以P<0.05为差异有统计学意义。41例小肠受累CD患者中,中位CD病程5.0(2.0,10.5)年,CRP2.1(0.8,6.7)mg/L,其中活动期17例(41.5%)、缓解期24例(58.5%);17例曾行CD相关手术,包括肠道手术9例及肛周手术8例。其他临床特征见表1。![]()
2.IUS及MRE对不同疾病活动度CD患者诊断的结果比较两种检查方法对所有CD患者及24例缓解期患者阳性病变的诊断一致性均较好(0.6<κ≤0.8)。上述情况下两种检查方法诊断的结果比较差异均无统计学意义(P>0.05)。17例患者活动期的IUS及MRE的诊断一致。见表2。![]()
3.IUS和MRE对CD患者不同部位诊断的结果比较两种检查方法对小肠、结肠、末段回肠、空肠及回肠阳性病变诊断的一致性均较好(0.6<κ≤0.8)。两种检查方法对小肠、结肠及不同节段小肠诊断的结果比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。![]()
4.IUS和MRE对CD患者不同并发症诊断的结果比较两种检查方法对CD患者肠壁增厚诊断的一致性中等(0.4<κ≤0.6),但二者诊断结果比较差异无统计学意义(P=0.625)。对全部并发症诊断结果的一致性较低(κ≤0.4),二者的诊断结果比较差异有统计学意义(P=0.022)。进一步分析并发症中的肠腔狭窄、肠瘘、肠脓肿,显示MRE对肠腔狭窄的诊断率明显高于IUS(P=0.006)。两种方法对肠瘘的诊断具有较好的一致性(0.6<κ≤0.8),二者诊断结果比较差异无统计学意义(P=0.500)。两种检查方法均未诊断出肠脓肿。见表4。示例:患者,男,17岁,诊断CD 5年,IUS及MRE检查结果见图1。按照临床活动性分类,显示活动期患者IUS诊断肠壁增厚的结果与MER完全一致。见表5。![]()
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5.肠道手术史对IUS及MRE诊断的结果比较:两种检查方法对有肠道手术史的CD患者阳性病变诊断的一致性较好(0.6<κ≤0.8);对无肠道手术史的CD患者阳性病变的诊断完全一致,且无论是否有肠道手术史,两种检查方法诊断结果比较差异无统计学意义(P=0.999)。见表6。![]()
CD是一种慢性炎症性肠病,其特征是病程迁延易复发,导致进行性肠道损伤及肠腔狭窄、肠瘘管和肠脓肿等并发症。目前,CD活动度的评估、并发症的检测仍具有挑战性。CD的影像学诊断方法包括CT小肠成像(CTE)、MRE及IUS。在诊断各种小肠病变方面,CTE和MRE均具有高敏感度和特异度[16-18]。由于CD患者起病年轻,在疾病的诊断及随访中需要长期接受检查,2016年ECCO指南[19]中首次提出应考虑长期多次辐射暴露可能会导致恶性肿瘤发生风险增加,因此应优先考虑采用非电离辐射的影像方法进行随访,尤其是对于年轻患者[16]。随着近年来IUS在CD中研究的深入开展,IUS在炎症性肠病中的作用越来越受到重视[20]。本研究证实了IUS在小肠CD患者中的应用价值,IUS在疾病诊断、累及范围、病变性质及并发症判断上与MRE均有较好的一致性。本研究中,无论疾病处于临床活动期还是缓解期,IUS诊断均与MRE高度一致,尤其对于活动期的17例患者,IUS与MRE对异常病变的诊断完全一致。IUS诊断病变位置(小肠、结肠)及小肠不同节段(末段回肠、空肠、回肠)与MRE有较好的一致性,与既往文献结论相同[6]。一项对234例疑诊CD患者的研究结果显示,IUS和MRE对发现小肠CD的准确性相似,尽管IUS在确定CD范围方面不如MRE准确(r=0.69),但二者在小肠病变的定位方面的一致性很高(κ=0.81),尤其在肠腔狭窄(κ=0.82)和肠脓肿(κ=0.88)的诊断方面一致性高[21]。在一项纳入284例新发或疑诊复发CD患者的多中心研究中,对于检测小肠疾病的存在(无论病灶位置如何),IUS的敏感度为92%,而MRE的敏感度为97%;而进一步分析显示:根据小肠疾病位置不同,MRE诊断的敏感度高于IUS(80%比70%),特异度也明显高于IUS(95%比81%)[7],提示不同操作者的差异可能是影响IUS临床应用的重要因素。此外,本研究中IUS和MRE对于活动期患者肠壁增厚的诊断完全一致。因此对于活动期的患者,IUS可准确诊断病变,尤其是对于重度活动期患者,IUS可作为判断病情的安全无创的检查方法。ECCO-ESGAR指南中指出,IUS和MRE在监测CD患者药物治疗反应及疾病透壁愈合方面具有相似的价值,均可用于CD患者治疗疗效监测。对于CD患者并发症的诊断,本研究中MRE对于肠腔狭窄的诊断率明显高于IUS,与上述文献中的结论不尽相同。分析原因,可能是因为MRE检查患者需口服甘露醇充盈肠腔,以更清楚地显示肠腔的狭窄及近段肠管的扩张。提示对于临床高度疑诊CD小肠肠腔狭窄的患者,可考虑采用充盈小肠超声成像,提高诊断的准确性。本研究显示肠道手术史并未影响IUS对小肠病变的诊断准确性,与MRE诊断良好的准确性一致性好。CD患者的手术率高,术后复发率高,是临床治疗的难题。CD诊断10年内手术率为40%～71%,术后10年复发率高达44%～55%[22]。因此术后患者的密切随访、准确评估是CD患者管理中的重要组成部分。一项纳入536例术后CD患者的Meta分析结果显示,IUS诊断术后复发的敏感度为94%,特异度为95%[23]。因此IUS可用于术后患者病情的准确评估。IUS易用性、安全性和医疗费用低,有望在CD小肠病变长期随访中发挥重要作用。由于CD病程长,需要定期随访进行多次检查,因此患者接受度好,是提高依从性改善疾病管理中的关键问题。最近法国的一项全国性多中心研究调查了患者对IBD监测工具的可接受性和有用性的看法,结果显示CD患者认为IUS相比MRE更易被接受[24]。此外,鉴于诱发肾源性系统性纤维化的潜在风险,慢性肾功能损害患者不应使用钆类造影剂[25],因此,IUS可作为首选的检查方法以评估疾病活动度。IUS需要超声医师具备丰富的肠道超声检查经验,并对其进行专业培训以提高诊断的准确性[26]。本研究为单中心回顾性研究,样本量较小,IUS及MRE检查间隔时间略长,具有一定的局限性。今后还需要进行前瞻性的研究,扩大样本量以进一步验证IUS对CD小肠病变的诊断价值。综上所述,IUS对CD小肠病变性质及部位的判断与MRE有较好的一致性。IUS无创、无辐射、患者接纳度好,有望在CD的疾病活动度及并发症诊断、随访及术后管理中发挥重要作用。参考文献 (请在框内滑动浏览)
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