大血管闭塞性急性缺血性卒中机械取栓围手术期并发症防治的研究进展

文摘 2024-05-31 11:02 湖北

【引用本文】朱希婧,菲罗拉·卡萨尔,潘良源,朱武生.大血管闭塞性急性缺血性卒中机械取栓围手术期并发症防治的研究进展[J].临床内科杂志,2024,41(5):293-297.

【作者】朱希婧菲罗拉·卡萨尔潘良源朱武生

【作者单位】210002 南京,南京医科大学金陵临床医学院神经内科(朱希婧、潘良源、朱武生);南京大学医学院附属金陵医院神经内科(菲罗拉·卡萨尔、朱武生)

【基金项目】国家自然科学基金资助项目(82271361)

【关键词】大血管闭塞性急性缺血性卒中; 机械取栓; 并发症

摘要

血管内治疗是大血管闭塞性急性缺血性卒中(LVO-AIS)重要、有效的治疗方法,能够及时开通血管、恢复血流灌注。然而LVO-AIS患者围手术期可能面临一系列并发症,如出血转化、新发远端栓塞、再闭塞、血管夹层、血管穿孔、血管痉挛以及通路部位并发症等。这些并发症不仅影响治疗效果,还可能对患者的生命构成威胁。早期预警这些并发症有利于及时进行针对性治疗,从而有效改善患者预后。本文对大血管闭塞导致的急性缺血性卒中患者机械取栓围手术期并发症预防与治疗方面进行了系统阐述。

脑卒中是全球致残和致死的主要疾病之一,其中急性缺血性卒中(AIS)的占比约80%^[1]。治疗关键在于及时开通闭塞血管,最大程度挽救缺血半暗带,减少脑组织的进一步损伤。机械取栓(MT)是大血管闭塞性急性缺血性卒中(LVO-AIS)的重要治疗方法,为LVO-AIS患者带来明确获益^[2]。然而患者在围手术期可能发生一系列取栓相关并发症,如出血转化、新发远端栓塞、再闭塞、血管夹层、血管穿孔、血管痉挛以及通路部位并发症等^[2-3]。因此,及时发现并针对并发症进行治疗,有利于改善取栓患者预后。

一

出血转化

出血转化包括出血性梗死与实质血肿,根据临床症状又分为症状性颅内出血(sICH)与非sICH。海德堡出血分类标准中sICH定义:(1)美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)较病情恶化前增加≥4分;(2)NIHSS某一项增加≥2分;(3)出血导致气管插管、去骨瓣减压、脑室引流等^[4]。2021年一项随机对照试验(RCT)数据显示MT治疗组6.1%患者术后发生sICH^[5]。作为MT围手术期常见的并发症,sICH常与较差的功能结局相关,研究数据显示sICH亚组有更高的死亡率^[6]。

既往研究发现发病至穿刺时间越长,颅内出血可能性越大,因此及时取栓可能会减轻出血风险^[7]。此外,介入手术过程中,取栓次数越多、手术时间越长、未成功再通次数越多,sICH的发生率更高^[7]。另有研究发现颈内动脉闭塞和发生远端栓塞也是sICH的独立预测因子^[8-9]。冠状动脉疾病与心源性栓塞也会使颅内出血的风险增高^[7,9]。

部分研究结果认为围手术期的血压水平与术后sICH相关^[7-9]。在血管开通过程中血压水平升高会影响血管渗透性从而促进出血转化。Dong等^[8]研究结果显示,较高的入院收缩压会增加出血风险。一项多中心研究纳入1245例MT术后患者,发现MT术前24小时平均收缩压>160mmHg组的sICH发生率最高^[10]。后续研究数据统计了MT术后24小时平均收缩压,结果发现术后平均收缩压≥160mmHg也与更高的sICH风险相关^[11]。ENCHANTED2/MT研究^[12]发现,与标准血压组(140～180mmHg)比较,术后降压至120mmHg以下组预后较差。综合风险考虑,术前收缩压控制在180mmHg以下,术中维持在140～160mmHg,术后收缩压维持在140～180mmHg,避免低于120mmHg,对于MT患者可能综合获益更大^[2,13-14]。围手术期可根据再通情况与基线血压水平进行个体化血压管理。年龄与术后出血转化的相关性尚存争议,部分研究发现与年轻患者相比,高龄患者接受MT治疗后出血转化风险更高,但也有研究未发现两者的显著关联^[7,9]。

侧支循环是脑卒中后重要的脑血流代偿机制,良好的侧支状态有利于患者术后恢复,减少出血等不良事件的发生^[8]。Cao等^[15]研究证实除动脉侧支外,静脉侧支状态也是出血转化风险的潜在预测因素。基于CT的Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)可间接评估侧支循环状态。多项研究显示术前ASPECTS是术后出血转化的独立预测因素,低ASPECTS与治疗期间出血转化风险增加显著相关^[7-8]。

在梗死区域外的出血转化中,蛛网膜下腔出血(SAH)的发生率相对较高。2023年瑞典的一项研究数据显示,10.9%大血管闭塞患者术后发生SAH,是颅内出血最常见的出血亚型^[16]。近几年有研究探讨了SAH的相关影响因素。2022年一项研究纳入781例患者,串联闭塞的患者SAH发生率更高,且与更长的穿刺时间、更多的取栓次数有关^[17]。不同的闭塞部位发生颅内出血的亚型有差异性,最近研究发现大脑中动脉M2段闭塞的患者更常出现非症状性SAH,而颈内动脉闭塞也与更严重的sICH有关,如脑室内出血和实质血肿^[16]。

预防MT术后出血转化的关键在于术前评估,术中谨慎操作,同时规范血压管理。术后收缩压维持在140～180mmHg是可行的MT出血转化预防手段^[2]。发生出血转化后,以对症处理为主,停用致出血药物,监测生命体征,通过脱水剂或手术(血肿清除、去骨瓣)减轻颅内高压,必要时呼吸循环支持^[2,13]。

二

新发远端栓塞

MT围手术期可能发生两种类型的新发远端栓塞:先前未受影响区域栓塞与闭塞血管的远端分支栓塞。MT围手术期此类并发症并不罕见。既往研究数据显示,MT术后约5.0%～9.3%的患者发生新发远端栓塞^[18-19],这种现象往往会导致不良结局。Beyeler等^[18]发现新发远端栓塞与神经功能恶化、更高的死亡率密切相关。

既往研究认为血栓特征与闭塞部位是MT术后远端栓塞的影响因素,如更长的血栓会增加血栓远端移位的风险^[20]。Kaesmacher等^[21]发现血栓负荷越大,患者预后更差。影像学能帮助进一步识别远端闭塞,Wong等^[22]通过MRI弥散加权成像序列评估外周栓子后发现,远端新发血栓在椎基底动脉中最多见,在颈内动脉中最少见。但也有研究结果认为大脑前动脉也是常见远端新发区域,直径>20mm的新发血栓占比37.8%,因此还需未来进一步研究探讨^[23]。

目前关于何种手术方式可有效降低血栓逃逸的发生率尚未形成一致意见。经体外血管模型验证,双支架取栓优于单支架取栓,能够减小逃逸血栓碎片的尺寸与数量,降低新发远端栓塞的风险^[24]。同时,对于易碎裂的血栓类型,最新研究发现采用过滤式头端(内置网状结构)支架取栓可增强装置与血栓的结合力,在模拟结果中可减少大血栓碎片(直径>1mm)的远端逃逸^[25]。抽吸取栓技术方面,Kurisu等^[26]首选直接抽吸取栓治疗,发生新发远端栓塞的患者术后功能结局表现良好。后续研究认为与常规导管相比,球囊引导导管能减少血栓凝块碎片的产生,降低远端栓塞的发生率^[19]。球囊引导导管也可提升取栓首过效应与再通率,缩短手术时长^[27]。

发生新发远端栓塞后,首选MT治疗。可采用支架、导管取栓或者两者结合取栓治疗。若血管仍未再通,可考虑局部碎栓或血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂溶栓等后续治疗^[2,14]。

三

再闭塞

再闭塞是一种常见的术后并发症,是指经MT血管再通后出现的再次闭塞,与临床症状的恶化密切相关。2021年的研究数据显示,5%的患者在成功再通后7天内原发血管再次出现闭塞^[28]。MT术后早期再闭塞往往预示着不良预后,Dhoisne等^[29]统计结果显示术后24小时原发部位再闭塞的患者不良功能结局风险和死亡风险分别增加了7倍与2倍。

MT术中血管内膜受损会激发炎症反应,血小板积聚促进局部血栓形成,易发生术后血管再闭塞。多项研究认为MT术中取栓次数越多,术后再闭塞风险越高^[29-30]。术中内膜受损会导致脂质核心暴露,Tsang等^[31]比较了动脉粥样硬化诱发的大血管闭塞患者与非动脉粥样硬化的大血管闭塞患者术后情况,发现前者33.0%发生了术中再闭塞,而后者仅有2.7%。后续研究也证实动脉粥样硬化是术后24小时内再闭塞的独立预测因素,同时他汀类药物预处理有利于降低早期再闭塞的风险^[29,32]。

首次MT术中原发狭窄未完全解除也是再闭塞的可能原因之一,内皮损伤、斑块破裂暴露与残留的血栓可作为血小板和凝血因子积聚的病灶,促进形成再闭塞^[2]。Marto等^[32]研究发现再通后残留血栓或狭窄与再闭塞独立相关。抗血小板治疗不充分也是再闭塞的重要原因。既往研究指出D-二聚体水平与24小时再闭塞独立相关^[30]。术中应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂是一种可行的预防手段,研究结果表明此类治疗没有显著增加出血风险,但仍需综合考虑病情慎重选择^[33]。

四

血管夹层、穿孔、痉挛

术中导丝、导管会对血管内皮有一定破坏,包括血管夹层、血管穿孔、血管痉挛等。既往研究统计了MT术后血管夹层发生率为1.46%～5.60%,血管穿孔为1.69%～3.90%,血管痉挛为6.1%～7.5%,其中血管穿孔不良功能结局发生率高达74.6%,在操作过程中应注意避免造成相关并发症^[34-36]。

1.血管夹层

由于导丝走行通过闭塞血管及术中视野受限等缘故,取栓术中可能发生医源性血管夹层,多中心研究结果显示血管夹层与取栓操作相关^[35]。使用不同的取栓方式,医源性夹层发生风险有所不同。Yoo等^[37]研究了韩国多中心取栓患者数据,将其分为支架取栓组与抽吸取栓组,发现前者医源性夹层的发生率低于后者,但是进行补救治疗后两组疗效没有显著差异。另有研究认为双支架取栓技术的运用有利于降低术中夹层的发生率^[38]。目前对这方面的最佳取栓手术方式尚未达成共识。

有研究回顾性评估了MT患者的数字减影血管造影(DSA)图像,发现AIS患者MT术后发生的医源性血管夹层在颈内动脉(73%)更为常见,44%的血管夹层在术中进行了紧急支架置入,除了血管迂曲、串联闭塞外,吸烟史也是医源性夹层的危险因素^[35,39]。MT术中发现血管夹层需及时观察处理:若夹层附近血流没有改变,可行抗血小板治疗;若明显引起血流阻滞,应迅速采用术中支架补救治疗,以此降低其对患者预后的不良影响^[2]。

2.血管穿孔

血管穿孔是MT围手术期可能发生的罕见并发症之一。在一项涉及2794例MT术后患者的研究中,2.6%的患者发生了血管穿孔事件^[40]。尽管其发生率相对较低,但血管穿孔会对患者的预后产生恶劣影响。多项研究均证实血管穿孔与不良的功能结局和较高的死亡率之间存在密切联系^[40-41]。

血管穿孔常致术中出血,表现为造影剂外渗,需在操作过程中与其他情况仔细鉴别。2023年一项研究对出现DSA术中造影剂外渗特征的出血事件进行总结,发现在537例手术中共有33例出血事件,其中54.5%的出血是由导丝或微导管穿孔引起^[41]。因此对血管穿孔这一并发症的预防与及时处理尤为重要。

不同闭塞程度与部位的血管穿孔风险存在显著差异。一项多中心研究显示不同节段的动脉血管穿孔发生率有所不同:M3段为8.9%,A2段为8.3%,M2段为4.3%^[42]。尤其是远端血管,术中穿孔风险最高。最新研究同样证实大血管远端更易发生穿孔^[40]。此外有学者发现中等血管闭塞术后血管穿孔的概率是大血管闭塞的2倍,但死亡率未发现明显差异^[43]。

术中发生血管穿孔可及时采用控制血压、弹簧圈治疗或球囊封堵并及时中和肝素^[44]。除常规处理外,近几年也有病例报告提出其他补救措施,如动脉内注射凝血酶、采用凝胶泡沫颗粒进行补救封堵等^[45-46]。

3.血管痉挛

血管痉挛通常由支架、抽吸导管对血管的机械刺激引发,不同于血管夹层与穿孔,血管痉挛是一种可自行逆转的动脉狭窄,这种现象通常持续较为短暂,但也有病例报告提出其存在术后迟发型血管痉挛的可能性,经尼卡地平治疗后可好转^[47]。Uchikawa等^[48]研究发现血管痉挛常发生在前循环的远端,近端发生概率较小,且发生率随手术次数的增加而增高。此外,也有研究指出既往健康的年轻患者更易发生术中血管痉挛^[36]。

动脉内注射血管扩张剂,如尼莫地平,可有效缓解血管痉挛^[36]。但部分经验丰富的手术医生认为血管痉挛对临床结局不会造成影响,解除手术器械对血管的刺激后血管痉挛可好转,因此在术中可不预先采用血管扩张剂^[49]。MT术中发生血管痉挛后可回撤导管再行观察,在部分情况中,停止机械刺激后可迅速好转,若短时间内没有缓解,可采用球囊成形术或动脉注射钙离子通道阻滞剂等补救治疗^[2]。

五

通路部位并发症

既往研究结果显示通路并发症发生率为4.17%～8.60%,存在一种或多种类型,包括穿刺部位血肿或感染、假性动脉瘤、动静脉瘘及通路部位血管闭塞等^[50-52]。穿刺过程中操作不当或者患者血管条件不佳可能引起血肿。穿刺路径主要有经桡动脉与经股动脉两种。目前经股动脉途径是血管内手术的首选通路部位,部分研究总结了可能发生的腹股沟并发症,如腹膜后血肿、假性动脉瘤和腹膜后出血^[51]。一项纳入了2043例经股动脉MT患者的研究发现,年龄、外周血管疾病、冠状动脉疾病、器械尺寸大小与腹股沟并发症发生率相关^[52]。假性动脉瘤是术中常见的并发症,大多可通过局部按压治愈,也可采用支架治疗、超声下凝血酶注射,操作过程中需明确瘤腔位置,实时关注闭塞情况^[50,53]。

近来也有研究认为经桡动脉通路行脑血管MT术后患者再通率、功能结局方面不劣于经股动脉穿刺^[54-55]。经桡动脉通路并发症包括浅表血肿与桡动脉闭塞,部分研究认为经桡动脉通路相关并发症严重程度更轻^[55]。2023年一项RCT显示,120例患者随机分配60例行经桡动脉MT,其中发生6例通路并发症,仅有1例出现桡动脉闭塞导致的手部缺血^[55]。

六

其他并发症

造影剂相关性脑病是一种相对罕见的手术并发症,患者可能会出现运动或感觉障碍、视力障碍、失语症或癫痫发作。Chu等^[56]的研究发现1.7%(7/421)MT术后患者发生造影剂相关性脑病,肾功能不全与既往卒中病史会增加其发生风险。2024年一项研究提到术中高血压、大剂量造影剂、较长的手术时间也是造影剂相关性脑病的相关影响因素^[57]。造影剂相关肾功能损害是MT术后可能发生的并发症,最近一项系统评价和Meta分析统计了MT术后急性肾损伤发生率约为7%^[58]。碘造影剂总量、尿素、肌酐水平是MT术后急性肾损伤的独立预测因素^[59]。因此术前需要谨慎评估肾功能。

七

总结

MT治疗已广泛应用于LVO-AIS患者,但围手术期可能发生多种并发症,如出血转化、新发远端栓塞、再栓塞、血管夹层、血管穿孔、血管痉挛及通路部位并发症等,影响MT治疗效果及患者预后。近年来随着相关研究的不断深入,临床上可通过相关临床指标与影像学方法对这些并发症进行预防、识别,并及时治疗处理,从而提高治疗效果,改善患者预后。

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