【引用本文】方理刚.炎症性心肌病的诊断和治疗[J].临床内科杂志,2024,41(6):379-383.DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2024.06.004
【作者单位】100730 北京,中国医学科学院 北京协和医院心内科 疑难重症及罕见病国家重点实验室【基金项目】中央高水平医院临床科研业务经费(2022-PUMCH-B-098) 炎症性心肌病(ICM)在心脏病学中是一个较年轻的领域,ICM是指组织学和免疫组织化学证实的心肌炎伴有心功能障碍,研究表明在不明原因的心肌病或扩张型心肌病中约40%～50%可能存在心肌炎症。ICM最常见的临床表现为心力衰竭。ICM最重要的无创诊断方法是心脏磁共振,但心内膜心肌活检仍然是金标准。ICM的治疗主要涉及标准的抗心衰治疗及疾病特异性治疗,但仍需更多的循证医学证据。生物标记物的开发和分子生物学等新技术的应用将进一步推进ICM的诊断和治疗。
心肌炎和炎症性心肌病(ICM)在心脏病学中是一个较年轻的领域,最早是WHO/世界心脏病联盟(WHF)在1995年定义的。随着心内膜心肌活检(EMB)技术的完善、PCR技术的应用和心脏MRI(CMR)的发展,人们对心肌炎和ICM的认识逐步提高,对其定义更加精确[1]。但目前我们对其理解仍然存在不足。ICM是一种组织学和功能诊断,指组织学和免疫组织化学证实的心肌炎伴有心室收缩和(或)舒张功能障碍[1],其可能代表急性心肌炎发作≥1次后的演变,持续的炎症状态会导致炎症性心肌病。本文简要阐述ICM的病因、发病机制、诊断和治疗。50%伴室性心律失常的不明原因心肌病患者存在同位素显像证实的活动性心肌炎[2]。不明原因心肌病中经心肌活检证实的心肌炎的发生率为9%～40%[3-4],其中扩张型心肌病中心肌炎检出率达40%[4],可归类为ICM。ICM和扩张型心肌病并不互相排斥。ICM的病因可分为感染性和非感染性两大类,其中感染性病因以病毒性感染最为常见,约占15%～30%,也可见细菌、真菌和寄生虫等病原体感染。与ICM相关的最常见病毒包括:可从心脏清除的原发嗜心病毒,包括腺病毒和肠病毒(如柯萨奇B型病毒和埃可病毒);可能终生存在的嗜血管病毒(如细小病毒B19);终身存在的疱疹病毒科中的嗜淋巴病毒[如人类疱疹病毒6(HHV6)];通过激活免疫系统间接引发心肌炎的病毒[如丙型肝炎病毒(HCV)、甲型流感病毒和乙型流感病毒];以及来自冠状病毒科的病毒(如严重急性呼吸综合征冠状病毒2型)。非感染性病因包括有直接毒性的致病因素[包括药物(如免疫检查点抑制剂等)、放射、重金属等]及免疫介导的心肌炎[包括自身免疫病(如系统性红斑狼疮)和药物过敏等]。特定的病因诊断(感染或非感染)和心肌炎症的确定,决定患者的治疗方案和预后。感染性和非感染性致病因素均可导致心肌直接损伤和免疫介导损伤,引起急性心肌炎。急性心肌炎可以治愈,但一部分患者致心肌炎的病因未完全消除或消除后炎症状态持续存在,最终会发展为慢性心肌炎、炎症性心肌病,从而演变为扩张型心肌病[5],这取决于免疫-遗传易感性、免疫反应、致病因子的持续性和个体化治疗。ICM发展的不同阶段可同时存在多种病理改变。肠病毒性心肌炎可存在疾病变化的三个阶段[6-8]:第一阶段为急性期,持续数天至数周,病毒通过病毒特异性受体进入心肌细胞进行复制,非特异性免疫相关的炎症介质和细胞因子大量产生,引起心肌细胞损伤;第二阶段通常在发病后2～4周开始,以特异性免疫反应为特征,包括细胞和抗体介导的免疫反应,其通常具有自身免疫特征;第三阶段发生在几周或几个月后,可能包括炎症消退和左心室功能改善(在50%～70%的患者中,通常心肌中病毒被清除),或病毒延迟或无效清除加上慢性炎症和心脏重塑,引起炎症后扩张型心肌病。许多因素在病程中起重要作用,如心肌的初始损伤程度、炎症的强度和持续时间,或病毒复制的持续性。其他各种病毒引起的心肌炎(即主要不是侵入肌细胞,而是血管内皮细胞,如细小病毒B19或HHV6感染)是否均发生上述过程尚不完全清楚。似乎造成心肌炎的必要条件是某种遗传易感性。T细胞系统的激活被认为是自身免疫性心肌炎和自身免疫性ICM的主要病理生理机制[9],自身抗体也可通过免疫反应攻击心肌组织而引起损伤。ICM患者可几乎无症状,但最常见的表现是心力衰竭(简称心衰),通常是由于左心室功能障碍引起。ICM可表现为新发心衰,也可在慢性心衰合并扩张型心肌病或运动减低性非扩张型心肌病患者中被诊断出。肌钙蛋白轻度升高与左心室射血分数降低和左心室扩张的严重程度不匹配时提示ICM,而不是急性心肌炎。因此,在ICM中,CMR和EMB可能显示较少的炎症,但更多的替代性纤维化。对组织学证实的心肌炎的超声心动图观察表明,心肌炎可出现左右心室功能障碍、左心室扩张或不扩张、左心室可逆的肥厚、限制性左心室充盈异常、心室血栓等改变,类似扩张型心肌病、非扩张型左心室心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病或右心室心肌病等各种形态和功能表型[10]。一项基于EMB的临床研究表明,病毒基因组(主要为细小病毒B19)在孤立性左心室舒张功能不全患者中的检出率可高达95%,而在舒张功能正常组患者中,病毒基因组的检出率仅24%。因此不仅左心室收缩功能障碍,左心室舒张功能障碍也可能与病毒相关心肌病或心肌炎有关,其病理机制是病毒引起微循环和内皮功能障碍[11]。胸痛是ICM常见表现,可类似心绞痛或具有心包炎样特征,特别是存在心包心肌炎时。患者常因胸痛而接受冠脉造影以排除急性冠状动脉综合征(特别是当心肌损伤标志物升高时)。ICM第3个临床主要表现是与心律失常有关的症状和事件。心律失常可以是室上性或室性,而传导障碍或严重室性心律失常提示巨细胞心肌炎、心脏结节病或伯氏疏螺旋体相关心肌炎的可能性。在心肌炎患者中,危及生命的慢性心律失常和快速心律失常可发生在疾病的任何阶段,并可导致心源性猝死[12-13]。虽然收缩功能障碍是室性心律失常心肌炎患者的常见表现,但射血分数保留的患者也可因心肌疤痕存在而出现心律失常。在临床实践中心肌炎的诊断仍具有挑战性。目前尽管有各种心脏成像方式,心肌炎仍常是一种排除性诊断。欧洲心脏病学会(ESC)心肌和心包疾病工作组立场声明中,基于典型临床表现和无创影像学技术诊断临床疑似心肌炎[1],对于所有符合临床诊断标准的患者,建议进行EMB。EMB仍是心肌炎明确诊断的标准方法,但仅在具有EMB操作经验及具备EMB样品评估条件的机构,EMB才是首选方法。临床疑似心肌炎的诊断标准[1],临床表现包括:(1)胸痛;(2)急性或慢性心衰;(3)心律失常症状(心悸、晕厥和心源性猝死)。辅助检查诊断标准:(1)心电图检查特点(房室传导阻滞、束支传导阻滞、ST-T改变、室上性或室性心律失常、QRS波呈低电压、异常Q波)。(2)心肌坏死标志物(心肌肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶)升高。(3)超声心动图或CMR提示心脏功能和结构异常(左或右心室功能受损、伴或不伴左右心室扩张、心室壁厚度增加、心包积液、心内血栓)。(4)CMR组织特征(Lake Louise 3项标准(即心肌水肿、早期和晚期钆增强)中至少有2项存在。疑似心肌炎的诊断,需存在≥1个临床表现和≥1个辅助检查诊断标准;如患者无症状,则需≥2个辅助检查诊断标准。通过EMB证实的心肌炎应符合组织学、免疫学和免疫组织化学标准。组织学Dallas标准[14]定义为:“存在心肌内炎症浸润的组织学证据,与非缺血性原因引起的心肌细胞变性和坏死有关”。2013年ESC在组织学Dallas标准基础上增加了非特异性免疫组化标准,即异常炎症浸润典型的定义为≥14个白细胞/mm2,包括至少4个单核细胞/mm2,CD3+T淋巴细胞≥7个/mm2。EMB可能发现提示病因的特殊细胞,如嗜酸性粒细胞、多核巨细胞和结节性肉芽肿。通过EMB标本可定量评估病毒载量(病毒拷贝数),因为低病毒载量可能与炎症诱导无关[1]。也可进行病毒复制活性评估(通过检测mRNA、基因转录),不复制的病毒可能是“旁观者”,而不是急性炎症的直接原因。(1)血液检查:①肌钙蛋白:肌钙蛋白是ICM诊断的非特异指标,在排除非炎症因素引起的情况下可提示心肌炎的可能性。肌钙蛋白升高被认为是一个不良预后因素,也可用于疾病活动性的长期监测[15]。N末端B型利钠肽原升高提示心衰,而与病因无关,可以识别预后较差的患者。可溶性生长刺激表达基因2蛋白(ST2)升高反映心肌纤维化及心衰的风险增加。高敏C反应蛋白在ICM诊断中价值非常有限。血嗜酸性粒细胞计数增加提示潜在疾病。②血清抗心脏抗体:检测与自身免疫损伤相关的针对心肌结构(如β1-肾上腺素能受体、心肌肌球蛋白、肌凝蛋白、肌钙蛋白等)的某些抗体,有助于ICM的诊断,心肌炎和ICM中抗心脏抗体检出率可达60%,可出现在疾病早期,甚至在症状出现前[16]。一些抗心脏抗体出现与心功能下降和射血分数恢复不良有关。抗心脏抗体的存在有助于制定免疫抑制剂的治疗决策,也可能是免疫抑制治疗可能有效的标志之一[16]。③微小RNA(miRNA):循环miRNA被认为是很有前途的生物标志物,其在体液中稳定且不易被内源性RNA酶降解,在心肌炎时升高,并与疾病严重程度相关,具有预后价值,并可区分心肌炎与急性心肌梗死[17]。在病毒性心肌炎患者中miRNA-155和miRNA-148a水平上调[18]。(2)心电图:心电图异常可提供诊断心肌炎的线索,如PR段下降或升高、ST-T变化(ST段抬高、T波倒置)、房性或室性心律失常、传导阻滞、R波降低、新出现Q波和低电压等。(3)超声心动图:对ICM的诊断和评估起着重要的作用,并有助于排除非炎症性心血管疾病。超声心动图可评估心脏结构和功能,发现心肌炎的并发症(如血栓、室壁破裂)。ICM可表现为整体心室功能障碍、局部心室运动异常或舒张功能障碍。斑点追踪超声心动图是一种新的超声技术,可测量心肌形变的能力,即应变,同时能发现常规超声技术不易发现的心肌功能异常。左心室整体纵向应变降低与心血管预后不良有关。我们团队的研究表明应用二维斑点追踪技术分析局部心肌做功和应变,可鉴别皮肌炎和多发性肌炎相关的ICM与急性病毒性心肌炎。(4)核医学:正电子发射断层成像(PET)可反映心肌炎症的存在,监测心肌损伤的进展及免疫抑制治疗效果。18氟脱氧葡萄糖(18F-FDG)摄取是葡萄糖代谢增加的可量化替代参数,是炎症的标志。18F-FDG-PET对心脏结节病的诊断有重要价值。而PET-CMR可用于心肌活检决策。镓-68标记的DOTATATE(68Ga-DOTATATE)是一种与生长抑素受体亚型-2(SST2)结合的PET示踪剂,被证实是一种具有优异的巨噬细胞特异性的新型炎症标志物[19],可反映活化的巨噬细胞分布,在评估心肌炎和ICM炎症状况中具有重要的潜在应用价值。(5)CMR:是诊断心肌炎最重要的无创方法,能反映心肌的组织病理特征,可评估心肌炎和ICM的一些常见特征,包括心肌水肿充血、毛细血管渗漏、坏死和纤维化、收缩异常或心包积液。Lake Louise标准[20]的提出有助于规范心肌炎诊断结果,提高诊断的准确性。该标准是基于急性炎症中经常出现的病理特征:心肌水肿(T2加权序列)、充血(早期钆增强)及不可逆心肌损伤(晚期钆增强,即LGE)。在2018年Lake Louise CMR标准得到更新,定量T1-Mapping和T2-Mapping技术得到应用,有助于客观评估心肌炎症或弥漫性心肌纤维化,进一步提高CMR在检测心肌炎症方面的诊断准确性[21]。LGE可反映心肌坏死或纤维化修复性改变(局部区域存在特征性的钆积聚),对预后分层具有重要意义,LGE的存在被认为是总体死亡率和心血管死亡率的重要预测因子(OR分别为8.4和12.8)[22]。CMR的诊断敏感性在急性患者中高于慢性患者,后者炎症变化不那么强烈。临床表现为胸痛(“梗死样”症状)患者的敏感性也高于心律失常或心衰患者[22]。然而,CMR不应延迟EMB的应用,特别是在暴发性心肌炎患者中,因EMB提供了有关治疗决策的更重要的附加信息[23]。(6)EMB:是诊断急慢性炎症性心脏病的金标准。EMB可确定ICM病因(如病毒阳性/阴性、免疫介导性心肌炎、结节病等),进行疾病的鉴别诊断(如淀粉样变性、浸润性/贮积性疾病),确定炎症过程的类型(活动性、慢性或愈合性)和评估心肌纤维化程度。准确的免疫组织化学和分子分析[逆转录PCR,二代基因测序(NGS)等]可定性和定量病毒感染,揭示炎症细胞浸润(淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、多核巨细胞和非干酪样坏死性肉芽肿等)。怀疑巨细胞性/嗜酸粒细胞性心肌炎需及时进行心肌活检,以便早诊断、早治疗。与组织学Dallas标准比较,免疫组织化学标准对诊断心肌炎更敏感[24]。CMR、三维电解剖电压定位或18F-FDG PET指导EMB已被发现有助于提高传统EMB方法的敏感性和特异性[25-26]。基因组测序及多种组学技术的广泛使用,将改善临床决策过程,提供对ICM发病机制的新见解,并有助于为ICM患者的个性化治疗提供更敏感、更特异和更经济的方法。NGS的使用还将有助于在心肌炎中检测迄今未知的致病性病原体,如DNA和RNA病毒。通过表型组学(如蛋白质组学、病毒诊断和免疫细胞谱分析)对EMB样本进行深入分析,并结合患者临床特征(如心电图、超声心动图及实验室和物理检查),将有助于改进炎性心肌病类型的诊断和区分,最终目标是确定治疗上同质的患者亚群,以改善其预后。ICM的治疗主要涉及两个方面,包括标准抗心衰治疗和心律失常的优化治疗,以及强调基于心肌活检(和抗心脏抗体)的疾病特异性治疗。存在左心室功能障碍的ICM的药物治疗是基于现行国内外指南的标准心衰治疗方案,口服药物主要包括钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)、血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂[27]。对危重患者,有必要使用机械循环支持,如主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合(ECMO)和心室辅助装置等。因至少有1/2的初始收缩功能不全的急性心肌炎患者左心室功能自发改善或经过标准抗心衰治疗后改善。因此,在临床情况允许时,ICM患者应在治疗后延迟约3～6个月再决定是否植入具有/不具有再同步功能的埋藏式心脏复律除颤器(ICD)或心脏移植。为了度过这一关键的急性期,有条件时可使用特殊的穿戴式心脏复律除颤器。关于ICM的疾病特异性治疗,首先去除可能的触发因素(如停用免疫检查点抑制剂等)。针对相关病原体进行抗感染治疗(抗病毒药物、抗生素等),针对特定的感染因子(如HIV、HHV6、细小病毒B19、伯氏疏螺旋体)的针对性用药。当全身性炎症/自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮)发生心肌炎时,需要特异性的疾病导向治疗(如美罗华单抗、甲氨蝶呤等)。对于某些特定的心肌炎亚型,包括巨细胞性心肌炎、嗜酸粒细胞性心肌炎和心脏结节病,免疫抑制剂可使患者明显获益。免疫抑制方案因不同类型的炎症而异,在巨细胞性心肌炎时免疫抑制治疗应该更积极。在感染呈阴性或在心肌活检(和抗心脏抗体)证实免疫介导的患者中,推荐免疫抑制治疗。在症状超过6个月的慢性淋巴细胞性心肌炎患者中,有两项随机临床试验的数据显示,与标准治疗相比,联合免疫抑制治疗(泼尼松和硫唑嘌呤联合治疗)对超声心动图参数有额外改善作用[28-29]。85例经EMB证实病毒阴性的慢性ICM患者被纳入随机、双盲、安慰剂对照的TIMIC试验,接受泼尼松和硫唑嘌呤治疗6个月后,88%的患者心功能改善。长期随访后发现,与安慰剂比较,治疗组患者左心室射血分数持续改善,心血管死亡风险、心脏移植和ICD植入均降低[30]。因此泼尼松和硫唑嘌呤的联合用药对于病毒阴性的ICM有效,但需进一步进行扩大样本的前瞻性随机对照试验验证。对病毒阴性ICM和心肌活检CD20+B细胞阳性结果的患者,应用针对泛B细胞表面分子CD20的嵌合单克隆抗体利妥昔单抗治疗可改善心功能,并缓解心衰的体征和症状,表明此药物对该患者人群有益[31]。病毒阴性或自身免疫性ICM患者的替代治疗方案包括以类固醇激素为基础联合环孢素或霉酚酸酯,或免疫吸附与随后的静脉免疫球蛋白(IVIG)治疗。通过非特异性免疫吸附去除循环抗体已成功地治疗了系统性红斑狼疮等几种自身免疫性疾病[32]。研究表明,免疫吸附联合IVIG可改善扩张型心肌病患者的心肌功能并减轻心肌炎症[33]。对病毒阳性ICM,需区分病毒诱导的活动性心肌炎(如由腺病毒或肠病毒引起)和病毒相关心肌炎(在EMB样本中检测到病毒基因组,但病毒是否是旁观者尚不清楚)。迄今为止,抗病毒治疗对急性病毒性心肌炎的疗效尚未在随机临床试验中得到证实。已证实干扰素治疗可去除肠病毒和心肌腺病毒,并且在一些研究中被证明有益。干扰素-β治疗可能至少在肠病毒感染患者中与长期预后相关[34]。在潜伏感染EB病毒、巨细胞病毒或HHV6患者,使用抗疱疹病毒药物是减少病毒拷贝数的一种选择。病毒阳性的ICM患者是否可根据疾病的分期选择抗病毒和免疫抑制药物的组合,需要进一步研究。IVIG治疗研究结果在不同研究中并非一致,不是常规应用。IVIG通常用于有严重细小病毒B19病毒血症和临床并发症的患者。注册数据表明,IVIG与B19病毒相关炎症性心肌病患者的临床改善相关[35]。根据EMB样本的评估,IVIG与心脏炎症的减少有关,而心肌中B19病毒的根除有限。尚不清楚的是免疫吸附的治疗地位,免疫吸附联合IVIG被发现在改善病毒阳性ICM患者的临床症状方面安全有效。治疗持续时间:在左心室(或孤立性右心室)收缩功能障碍和(或)持续性和严重心律失常的情况下应开始免疫抑制治疗,治疗持续时间至少为6～12个月[36]。治疗目标是使疾病活动降至最低。对于全身性/自身免疫性疾病,如感染阴性的自身免疫/免疫介导的心肌炎,目前证据支持使用更强化和更长时间的免疫抑制治疗。急性心肌炎后患者应限制活动6个月或直到炎症消退,需密切随访至少6～24个月,治疗过程应个体化,过早中断治疗可能导致疾病的快速复发。随访时应评估心衰的体征和症状、心律失常和(或)胸痛、肌钙蛋白、心电图和超声心动图等。24小时动态心电图(Holter)、运动测试和CMR(非常规)可能会有所帮助。重复心肌活检有助于评估持续治疗的时间。尽管心肌炎和ICM的诊断方法有了很大的发展,但其诊断仍较复杂和具有挑战性。最重要的无创诊断方法是CMR,且EMB仍然是金标准。针对心衰的指南优化治疗和重要的疾病特异性治疗是关键策略。目前尚缺乏大型、多中心、随机、前瞻性试验的令人信服的循证医学治疗证据。对每个具体患者的个体化评估和医生的经验在治疗决策中起着重要作用。心肌炎/ICM是一个新的研究领域,其发病机制、诊断和治疗需要更加严格的基础和临床研究。需开发临床研究工具,包括不同患者人群的前瞻性登记,旨在识别低风险与高风险的慢性ICM患者,需开发特定的生物标志物,以确定是否存在活动性心肌炎和指导治疗决策。需要在大型、随机、对照试验中评估许多现有的、重新利用的或新兴疗法的疗效。新技术(NGS、单细胞测序、分子病毒学、基因组学、表观基因组学、蛋白质组学、代谢组学等)的进一步临床研究将有助于推进心肌炎/ICM的诊断和治疗。
[1]Caforio AL,Pankuweit S,Arbustini E,et al.European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.Current state of knowledge on aetiology,diagnosis,management,and therapy of myocarditis:a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases[J].Eur Heart J,2013,34(33):2636-2648.[2]Tung R,Bauer B,Schelbert H,et al.Incidence of abnormal positron emission tomography in patients with unexplained cardiomyopathy and ventricular arrhythmias:the potential role of occult inflammation in arrhythmogenesis[J].Heart Rhythm,2015,12(12):2488-2498.[3]Felker GM,Thompson RE,Hare JM,et al.Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy[J].N Engl J Med,2000,342(15):1077-1084.[4]Wojnicz R,Nowalany-Kozielska E,Wojciechowska C,et al.Randomized,placebo-controlled study for immunosuppressive treatment of inflammatory dilated cardiomyopathy:two-year follow-up results[J].Circulation,2001,104(1):39-45.[5]Tymińska A,Ozierański K,Skwarek A,et al.Personalized Management of Myocarditis and Inflammatory Cardiomyopathy in Clinical Practice[J].J Pers Med,2022,12(2):183.[6]Cooper LT Jr.Myocarditis[J].N Engl J Med,2009,360(15):1526-1538.[7]Kindermann I,Barth C,Mahfoud F,et al.Update on myocarditis[J].J Am Coll Cardiol,2012,59(9):779-792.[8]Dennert R,Crijns HJ,Heymans S.Acute viral myocarditis[J].Eur Heart J,2008,29(17):2073-2082.[9]Anzai A,Mindur JE,Halle L,et al.Self-reactive CD4+ IL-3+ T cells amplify autoimmune inflammation in myocarditis by inciting monocyte chemotaxis[J].J Exp Med,2019,216(2):369-383.[10]Pinamonti B,Alberti E,Cigalotto A,et al.Echocardiographic findings in myocarditis[J].Am J Cardiol,1988,62(4):285-291.[11]Tschöpe C,Bock CT,Kasner M,et al.High prevalence of cardiac parvovirus B19 infection in patients with isolated left ventricular diastolic dysfunction[J].Circulation,2005,111(7):879-886.[12]Corrado D,Basso C,Thiene G.Sudden cardiac death in young people with apparently normal heart[J].Cardiovasc Res,2001,50(2):399-408.[13]Baksi AJ,Kanaganayagam GS,Prasad SK.Arrhythmias in viral myocarditis and pericarditis[J].Card Electrophysiol Clin,2015,7(2):269-281.[14]Aretz HT,Billingham ME,Edwards WD,et al.Myocarditis:a histopathologic definition and classification[J].Am J Cardiol Pathol,1987,1(1):3-14.[15]Lauer B,Niederau C,Kühl U,et al.Cardiac troponin T in patients with clinically suspected myocarditis[J].J Am Coll Cardiol,1997,30(5):1354-1259.[16]Ammirati E,Frigerio M,Adler ED,et al.Management of Acute Myocarditis and Chronic Inflammatory Cardiomyopathy:An Expert Consensus Document[J].Circ Heart Fail,2020,13(11):e007405.[17]Blanco-Domínguez R,Sánchez-Díaz R,de la Fuente H,et al.A Novel Circulating MicroRNA for the Detection of Acute Myocarditis[J].N Engl J Med,2021,384(21):2014-2027.[18]Bao JL,Lin L.MiR-155 and miR-148a reduce cardiac injury by inhibiting NF-κB pathway during acute viral myocarditis[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2014,18(16):2349-2356.[19]徐瑞燚,方理刚.慢性炎症性心肌病一例[J].中国心血管杂志,2022,27(3):289-291.[20]Friedrich MG,Sechtem U,Schulz-Menger J,et al.International Consensus Group on Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis.Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis:A JACC White Paper[J].J Am Coll Cardiol,2009,53(17):1475-1487.[21]Ferreira VM,Schulz-Menger J,Holmvang G,et al.Cardiovascular Magnetic Resonance in Nonischemic Myocardial Inflammation:Expert Recommendations[J].J Am Coll Cardiol,2018,72(24):3158-3176.[22]Grün S,Schumm J,Greulich S,et al.Long-term follow-up of biopsy-proven viral myocarditis:predictors of mortality and incomplete recovery[J].J Am Coll Cardiol,2012,59(18):1604-1615.[23]Francone M,Chimenti C,Galea N,et al.CMR sensitivity varies with clinical presentation and extent of cell necrosis in biopsy-proven acute myocarditis[J].JACC Cardiovasc Imaging,2014,7(3):254-263.[24]Katzmann JL,Schlattmann P,Rigopoulos AG,et al.Meta-analysis on the immunohistological detection of inflammatory cardiomyopathy in endomyocardial biopsies[J].Heart Fail Rev,2020,25(2):277-294.[25]Omote K,Naya M,Koyanagawa K,et al.18F-FDG uptake of the right ventricle is an important predictor of histopathologic diagnosis by endomyocardial biopsy in patients with cardiac sarcoidosis[J].J Nucl Cardiol,2020,27(6):2135-2143.[26]Ammirati E,Buono A,Moroni F,et al.State-of-the-Art of Endomyocardial Biopsy on Acute Myocarditis and Chronic Inflammatory Cardiomyopathy[J].Curr Cardiol Rep,2022,24(5):597-609.[27]国家心血管病中心,国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会.国家心力衰竭指南2023[J].中华心力衰竭和心肌病杂志,2023,7(4):215-311.[28]Frustaci A,Russo MA,Chimenti C.Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory cardiomyopathy:the TIMIC study[J].Eur Heart J,2009,30(16):1995-2002.[29]Wojnicz R,Nowalany-Kozielska E,Wojciechowska C,et al.Randomized,placebo-controlled study for immunosuppressive treatment of inflammatory dilated cardiomyopathy:two-year follow-up results[J].Circulation,2001,104(1):39-45.[30]Chimenti C,Russo MA,Frustaci A.Immunosuppressive therapy in virus-negative inflammatory cardiomyopathy:20-year follow-up of the TIMIC trial[J].Eur Heart J,2022,43(36):3463-3473.[31]Tschöpe C,Van Linthout S,Spillmann F,et al.Targeting CD20+ B-lymphocytes in inflammatory dilated cardiomyopathy with rituximab improves clinical course:a case series[J].Eur Heart J Case Rep,2019,3(3):ytz131.[32]Kronbichler A,Brezina B,Quintana LF,et al.Efficacy of plasma exchange and immunoadsorption in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome:A systematic review[J].Autoimmun Rev,2016,15(1):38-49.[33]Staudt A,Schäper F,Stangl V,et al.Immunohistological changes in dilated cardiomyopathy induced by immunoadsorption therapy and subsequent immunoglobulin substitution[J].Circulation,2001,103(22):2681-2686.[34]Schultheiss HP,Bock CT,Aleshcheva G,et al.Interferon-β Suppresses Transcriptionally Active Parvovirus B19 Infection in Viral Cardiomyopathy:A Subgroup Analysis of the BICC-Trial[J].Viruses,2022,14(2):444.[35]Maisch B,Hufnagel G,Kölsch S,et al.Treatment of inflammatory dilated cardiomyopathy and(peri)myocarditis with immunosuppression and i.v.immunoglobulins[J].Herz,2004,29(6):624-636.[36]Tymińska A,Ozierański K,Skwarek A,et al.Personalized Management of Myocarditis and Inflammatory Cardiomyopathy in Clinical Practice[J].J Pers Med,2022,12(2):183.本文版权为《临床内科杂志》所有,转载请注明作者和来源。
