造血干细胞移植后长期生存患者的生活质量研究进展

造血干细胞移植(HSCT)目前作为恶性血液疾病以及骨髓衰竭性疾病的重要治疗方法,为血液病患者提供了长期无病生存的机会^[1]。近年来,随着HSCT技术的进展,移植后患者长期生存较前显著提高。文献报道约80%患者在移植后可获得长期生存:生存2年以上且无原发病复发^[2]。除移植后早期合并症外,移植后长期生存者也存在心血管系统疾病、呼吸系统疾病、骨质疏松、内分泌疾病、二次肿瘤等合并症的风险,这些合并症的发生情况均会影响患者移植后生活质量(QoL)。故而除总生存率、无病生存率及治疗相关死亡率等常用客观指标外,移植后QoL评分通过更加真实地反映患者生存状况,目前已被移植医生广泛关注,且是用于系统性评估移植疗效的重要指标^[3-5]。对此,我国移植后患者长期管理专家共识已明确提出,应对移植后长期生存者进行终身随访,筛查和管理移植后长期合并症极为必要^[3]。

近年来越来越多的临床文献报道了移植后QoL的变化。根据大部分研究结果,移植后患者生理机能、心理状态及社会功能等均在移植后获得稳步提高,移植类型、移植后合并症、经济状态、社会角色转化等多种临床因素和非临床因素均对患者QoL的恢复产生一定影响。本文将对以上内容最新进展进行阐述。

1.QoL的定义

QoL最初定义主要是指患者对于疾病和治疗及对其生活影响的一种认知,通常包括躯体/生理、心理/情感等多个维度的综合评价。QoL同时也被认为是患者报告结局(PRO),即直接从患者角度评价各方面的健康状况,而不需要临床医生或其他人对患者反应的解释(FDA 2009)。早年间在实体肿瘤患者中已形成QoL的评估体系,用于评估抗肿瘤疗效,并辅助临床医师作出治疗策略的选择。近年来针对HSCT患者已逐步形成较为完善的QoL评价体系,规范了QoL的评价方式^[6]。

2.QoL的评价工具分类

大致分为通用性及特异性问卷。通用性问卷用于评估一般人群的QoL,同时也可用于特定疾病人群,如肿瘤患者或移植后受者。优势在于通过问卷调查可在不同人群之间进行QoL比较,如HSCT幸存者和健康人群之间。常用问卷包括:欧洲质量生命协会5维5水平版(EQ-5D-5L)量表、医学结局研究(MOS)简明健康状况调查问卷(SF-36)量表及患者报告结局测量信息系统(PROMIS)。恶性肿瘤或移植特异性问卷主要用于相应疾病患者健康状况的特定方面,常用问卷包括欧洲癌症研究与治疗组织核心问卷QoL 30(EORTC QLQ-C30)、癌症治疗功能评估-骨髓移植(FACT-BMT)量表及癌症治疗功能评估通用版(FACT-G)量表。

3.目前两种常用量表的主要介绍

(1)SF-36量表:是美国MOS组开发的一个普适性测定量表,被广泛应用于普通人群的QoL调查、临床试验疗效评价及公共卫生政策评估等。主要用来评价健康相关生命质量的8个维度:生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和精神健康(MH)。此外,还包括一项健康变化(HT)条目。在8个维度得分基础上,可分别计算躯体健康总评(PCS)和精神健康总评(MCS)。

(2)FACT-BMT量表:第4版FACT-BMT量表于1997年由FACT-G量表更新而来。内容包括生理健康、社交/家庭稳定状况、情绪稳定状况、功能健康及移植特异模块5个维度,共有37个条目。各条目采用Likert 5级评分法,“一点也不～非常赞同”依次计为“0～5分”,其中包括正向和负向计分。该量表被认为具有良好的信效度。

在我中心的研究中尝试联合通用性及特异性问卷的联合进行评估^[7],即SF-36量表及FACT-BMT量表。两份问卷在描述QoL恢复的趋势时,在大多数领域都表现出良好的相关性。值得注意的是,SF-36量表和FACT-BMT量表分别在检测两个研究队列之间的生理和心理维度差异方面表现出不同性能。为了提高数据的准确性和可信度,除选择合适的调查量表外,仍需考虑问题汉化的表达、控制问卷长度、激励措施的设计及问卷可访问性的改善等。本中心在随访过程中首次尝试“云数据”,联动微信页面,获得了较高的随访率及高顺应性,优于传统的纸质版本及电子邮件。

近年来,越来越多文献报道了移植后患者QoL的恢复特点,即移植后长生存患者QoL可接近健康人群,但会在移植后经历先下降后上升的过程。早期许多文献均描述了移植后的纵向恢复,其中QoL从第30天～第100天逐步提高,直至在HSCT后1年,总体功能状态恢复到基线水平,但体能仍然受损^[5,8-9]。我中心研究表明,随着移植后时间的增加,患者在生理健康及心理健康方面均显著改善,特别是PF、SF和RE显示出明显提升,但GH、BP、VT和MH未观察到显著改善^[10]。值得注意的是,根据欧美国家报道的数据,通常认为移植后1年内会出现QoL的谷值,大部分出现在移植后3个月内。而国内的报道通常认为,患者QoL在移植后6个月后才出现显著提升。推测原因国内移植后6个月内许多患者选择在移植中心附近居住方便就诊,典型的家庭生活或社会生活相对较晚开始,也启发我们对于患者院外健康管理的提前准备工作可尽早开始。北京大学人民医院报道了长期生存QoL数据,移植后患者躯体健康总评(PCS)和精神健康总评(MCS)水平在3年时显著提高,并在5年内进一步升高^[11]。

不同移植类型对移植后QoL有不同的影响。单倍体供者是近十年来我国异基因HSCT(allo-HSCT)的最大供者来源。近年来,单倍体HSCT(haplo-HSCT)治疗恶性血液病及再生障碍性贫血等的临床疗效^[12-14]已与全相合HSCT的疗效接近,甚至针对高危白血病患者或年轻子代供者的老年患者尤其有益,归因于较低的复发率。然而,haplo-HSCT后合并症发生率较高,需要更深入地研究在这种情况下QoL的纵向恢复。我国数据显示,随着haplo-HSCT体系的完善和改进,不论是同胞全相合HSCT(MSD-HSCT)还是haplo-HSCT,患者移植后的QoL均呈逐年改善趋势^[7,11]。

移植物抗宿主病(GVHD)是影响长期QoL的重要因素,主要影响生理和功能维度的恢复,同时有文献报道急性GVHD(aGVHD)与精神健康的恢复呈负相关^[15-16]。慢性GVHD(cGVHD)与功能状态差、不能重返工作岗位、日常生活能力受损和症状负担增加有关。在cGVHD中,QoL的改善是一个重要的治疗目标。

除临床变量外,值得注意的是,社会、家庭等相关因素对移植后受者生理和心理恢复都具有一定意义,需要临床医师关注这些变量对QoL的潜在影响。欧美国家既往发表的几项研究表明,良好和睦的婚姻关系对QoL的恢复、疾病压力及疼痛缓解均有积极影响^[17-18]。但另一方面,作为主要照顾人的配偶可以为患者提供身体和情感上的支持,但与其他类型的主要照顾者相比,如子女及父母,配偶本身也会经历更复杂的压力,如面临经济困难和就业中断^[19-20]。

经济问题一直被认为是HSCT后QoL的主要问题^[21]。据报道,恶性肿瘤患者的经济负担会干扰患者的医疗质量和心理健康,使其身心健康面临风险^[22-23]。根据问卷调查发现,主诉经济困难的患者在生理和心理领域的得分显著降低。幸存者的经济压力被证明与更差的健康相关QoL和更显著的抑郁和焦虑有关。同时,积极恢复SF及角色的患者在QoL的每个维度上都表现出显著优势。就业是功能和情绪恢复的可靠指标^[24-26]。

综上所述,对HSCT后患者进行密切地随访、多学科处理、多角度辅助治疗及干预,包括原发病及并发症的预防和处理、鼓励康复训练、鼓励家庭及社会角色的恢复,及时切入针对性心理干预及疏导等,可有效改善患者移植后QoL,最终目的是鼓励移植后的患者回归社会及生活。

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