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【引用本文】姜宇,李超,王守春.颅内动脉粥样硬化性卒中的亚满意介入治疗原则[J].临床内科杂志,2024,41(5):298-302.
【作者】姜宇 李超 王守春
【作者单位】130012 长春,吉林大学第一医院神经内科卒中中心
【基金项目】吉林省科技创新中心建设项目(20190902002TC)
【关键词】缺血性卒中; 颅内动脉粥样硬化; 血管内治疗; 并发症
缺血性卒中是严重危害人类健康的最常见疾病之一,颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)约占亚洲缺血性卒中原因的40%。药物治疗往往难以解决狭窄问题,而目前几大临床研究均未能证明支架植入术在治疗ICAS上的优势。ICAS单纯球囊扩张的亚满意介入治疗(简称亚满意治疗)概念已提出20余年,但至今没有确切、统一的定义。结合冠脉介入发展历史及临床实际工作,我们认为单纯球囊扩张亚满意治疗在未来治疗ICAS、特别是缺血性卒中发病早期可能具有一定优势。本文介绍了亚满意治疗的发展史及当前血管内治疗的现况,并重新定义了缺血性卒中亚满意治疗原则。
缺血性卒中是严重危害人类健康的最常见疾病之一,颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)约占亚洲缺血性卒中原因的40%[1],ICAS所致卒中复发率较高,症状性(sICAS)患者在积极内科治疗情况下30天内复发性中风率仍高达20.4%[2]。Gruentzig在上世纪实施了第1例冠心病患者的经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA),但其最大问题是术中严重夹层和术后再狭窄。支架因可防止术中严重夹层和术后再狭窄逐渐替代PTCA。包括药物支架植入后仍面临远期内膜增生、支架内再狭窄(ISR)问题,近些年药物涂层球囊(DCB)在冠脉介入治疗中应用明显增多[3]。sICAS介入存在同样问题,特别是颅内动脉管壁较冠脉缺少中间肌层,支架植入的围手术期并发症及ISR等风险更高[4]。到目前几大sICAS择期支架国际临床研究均没有显示出支架治疗的优越性,如何在sICAS患者卒中高复发期前及早进行介入治疗及降低介入治疗围手术期并发症,是当前临床面临的主要问题,重新再认识亚满意介入治疗(简称亚满意治疗)原则具有重要现实意义。
1980年,Sundt等[5]最先报道采用单纯球囊扩张成形术治疗基底动脉狭窄,此后颅内血管成形术逐渐被作为治疗ICAS的选择之一,但内膜夹层、血栓形成和血管破裂等是该手术主要并发症,30天内卒中/死亡率为4%～40%,再狭窄率为24%～40%[6],这些问题严重阻碍了球囊成形扩张术的临床使用。1994年冠脉PTCA临床研究显示通过缓慢扩张技术可将严重夹层的风险降至标准技术的1/3[7]。1996年Nakatsuka等[8]报道2例小球囊(直径2mm)、低压力(≤3atm)治疗基底动脉重度狭窄(狭窄率>90%),虽然术后基底动脉仍有50%和60%的残余狭窄,但患者的脑血流和临床症状在PTA后得到了显著改善,且1年后均未出现神经缺损症状。1999年,Connors和Wojak[6]提出了sICAS球囊扩张亚满意治疗的概念,即用较小直径的球囊进行缓慢扩张技术,形成亚满意治疗的影像结果,较安全地实现了临床效果。该研究分为3组:小球囊(血管管径的80%)缓慢扩张(数分钟)组、略小球囊(略小于血管管径)快速扩张组及大球囊(接近或大于血管管径0.25mm)极快扩张组,临床结果显示小球囊缓慢扩张组出现夹层等并发症最低,良好结局比率最高。此后有关sICAS单纯球囊扩张亚满意治疗的相关研究陆续发表[9-14],见表1。关于亚满意治疗的球囊大小一般选择血管正常管径的50%～80%或较血管管径减少0.5mm;关于亚满意治疗的成功标准一般认为是术后残余狭窄率≤50%。冠脉支架的选择公认支架直径应大于血管管径[15],小支架可能与支架后血栓形成及远期再狭窄密切相关[16]。而颅内动脉管壁较薄、缺乏肌层,采用直径较大支架可能导致更高的血管破裂出血等并发症,因此颅内动脉支架一般选择支架直径比正常相邻血管管径较少0.5mm或减小10%。相对于冠脉支架,颅内动脉支架的选择也遵循亚满意治疗原则。然而颅内动脉支架的亚满意治疗同样存在与冠脉支架选择相同的问题——支架血栓形成[17]及远期再狭窄。根据泊肃叶定律,流量与管腔半径的4次方成正比,即使亚满意治疗均轻度改善动脉管径,脑血流量可能达到数十倍甚至更多的显著增加,明显改善远端脑血流灌注,同时亚满意治疗可能避免管径过度增大导致的高灌注性脑出血风险(病例1)。由于脑动脉较冠状动脉管壁缺乏弹力肌层、管壁较薄,亚满意治疗方式可减少严重夹层、血管壁损伤破裂等并发症;亚满意治疗也可降低颅内动脉穿支损伤风险;颅内动脉较冠状动脉路径迂曲、手术难度大,亚满意治疗可提高ICAS介入治疗成功率。因此,ICAS的亚满意治疗具有更大的优势[18-19]。亚满意治疗发展至今尚没有一个明确的定义及统一的治疗标准。球囊大小的选择是亚满意治疗的一个重要前提,目前关于亚满意治疗球囊直径标准的选择,有2.0mm～2.5mm,有较正常管径减少0.5mm,还有血管管径的50%～70%或50%～80%。实际工作中选择50%血管管径的球囊成形往往难以达到残余狭窄率≤50%的临床结果。由于颅内动脉血管管径、狭窄程度与斑块性质均不同,因此将球囊大小定为固定值显然是不合理的。对于亚满意治疗的成功标准,有人定义为血管术后残余狭窄率≤50%[9];也有对残余狭窄率无要求,甚至可>70%[8,10,12],尚无统一标准。在对sICAS的支架治疗中,技术成功定义为术后残余狭窄率≤50%[20],所以单纯球囊扩张亚满意治疗的成功标准也定为术后残余狭窄率≤50%是不合理的。宿娟等[21]研究认为支架治疗sICAS的技术成功定义为狭窄程度至少改善20%,且前向血流良好。经皮腔内冠状动脉成形术的成功标准定义为PTCA后狭窄较术前减少20%以上且残余狭窄率<50%[22],结合颅内动脉的特殊性,我们认为将亚满意治疗sICAS的技术成功定义为狭窄程度至少改善20%,或残余狭窄率<70%应该是合理的。有研究结果显示70%～99%狭窄患者在狭窄动脉供血区缺血性卒中发生率明显高于50%～70%狭窄患者(危险比2.03),且在狭窄率≥70%的患者中,85%的sICAS复发发生在1年内,其中47%发生在出现症状后的两周内[23]。亚满意治疗可在降低并发症的同时至少短期明显改善远端缺血区的血流灌注,使患者度过“卒中高复发期”,即使术后远期再狭窄,卒中复发率也将大大减少。小球囊、低压力缓慢扩张是达到最后治疗效果的手段,血管管径和前向脑血流部分改善才是亚满意治疗的最终目标。我们认为亚满意治疗原则主要是指介入治疗后狭窄程度部分改善的最终结果,分为狭义的单纯球囊扩张亚满意治疗原则和广义的缺血介入治疗亚满意治疗原则。狭义的亚满意治疗原则:在治疗血管严重狭窄、甚至闭塞的sICAS时,采用血管管径80%左右(最大不超过100%)的球囊,低压力、慢扩张、慢泄压,以期术后血管狭窄程度改善≥20%或术后残余狭窄率<70%;而对于低风险患者,要求残余狭窄率≤50%可能是合理的;在伴有ICAS的急性大血管闭塞(LVO)中,球囊扩张后前向血流可稳定在脑梗死溶栓(TICI)2b/3级即可,对ICAS可暂不处理。广义的亚满意治疗原则包括ICAS支架不追求血管形态的完美,也包括多条脑血管病变患者只处理责任血管或对责任血管有代偿作用的血管而使全脑血流部分改善(病例2)。
在西方,ICAS-LVO约占LVO的10%～30%[1]。亚洲人群大血管动脉粥样硬化性狭窄或闭塞占所有急性缺血性卒中(AIS)的比例更高,约为35%～40%[24];在超过24小时前、后循环急诊介入治疗的患者中ICAS比例高达71.9%～90.1%[25],此类患者在机械取栓(MT)后再闭塞风险及低再通率更高[26]。一项Meta分析显示ICAS组再闭塞率(36.9%)较非ICAS组(2.7%)更高[27]。Li等[28]对184例MT后存在严重狭窄患者的临床研究显示,补救治疗组患者临床效果[改良Rankin量表(mRS)评分≤2分]较非补救组更好(51.6%比35.0%),24小时再闭塞率更低(6.3%比17.5%)。有研究报道了23例MT后血管再闭塞患者球囊扩张成形术可能较支架植入取得更良好的临床结局[29]。在缺血性脑血管病的急性期介入治疗中,快速的血管再通可降低围手术期并发症,特别是避免高灌注脑出血,对良好预后至关重要,单纯球囊扩张亚满意治疗可简化手术过程,尽快实现血管再通,并可能降低围手术期并发症。在2011年的SAMMPRIS[30]到2022年的CASSISS[31]择期支架临床研究中,均未能证明支架较药物治疗有益,目前药物治疗仍是一线治疗方式。SAMMPRIS试验[30]及VISSIT试验[32]均因支架组30天内卒中发生率或死亡率(14.7%,24.1%)超出对照组(5.8%,9.4%)过高而提前终止。最近的CASSISS研究[31]成功将支架组30天内卒中发生率或死亡率降低到5.1%(对照组2.2%);1年责任动脉卒中发生率降低至8.0%(对照组7.2%)。狭窄率≥70%的sICAS患者中,47%在发病两周内再发[23]。CASSISS研究选择发病3周后患者,因错过卒中高发期,对照组1年卒中发生率仅为7.2%,介入治疗很难获益。GESICA研究[33]报告称,在因严重ICAS而出现血流动力学受损的患者中,复发性卒中发生率非常高。50%～70%狭窄患者发病原因大多并非血流动力学因素,此类患者再灌注治疗获益较低,同时由于术中不得不采用较大球囊和支架,增加了手术风险,因此这些患者很难从EVT中获益。因此,建议sICAS患者的EVT应制定更为严格的标准,狭窄率≥70%的低灌注患者在高复发期内应尽早行EVT,才更可能从中获益。特别是次全闭塞或已闭塞患者,再灌注出血的风险明显增加,这部分患者应采用更严格的亚满意治疗原则,EVT术中血管管径小部分改善,患者可能获益更大[34]。冠脉介入治疗的发展历经PTCA、金属支架植入,再到生物可吸收支架及DCB治疗,介入无植入理念逐渐受到患者和临床医生的认可。颅内动脉狭窄的介入治疗也经历了冠状动脉狭窄的相同过程,相比于冠状动脉,颅内动脉具有肌层薄弱、穿支较多、路径迂曲等特点,因此单纯球囊扩张的亚满意治疗在sICAS、特别是围手术期高风险患者中应更具有优势。男,38岁,有高血压病病史,因血压210/120mmHg收入心内科。“四联”(钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂和β受体阻滞剂)强降压后出现复视、共济失调,行头颅MRI和MRA(图1)。患者病情逐渐加重,发病5天时行介入治疗,单纯球囊扩张成形术后基底动脉血流再通(图2),术后2天患者明显好转,1个月后恢复正常。术后8年随访没有复发,仍正常工作,期间复查MRA及MRI示基底动脉恢复正常,残余狭窄自我修复;右侧大脑中动脉慢性闭塞,未见梗死灶(图3)。![]()
男,83岁,因“发作性头晕、跌倒4年,加重伴发作性意识障碍1周”入院。行DSA结果示双侧锁骨下动脉、双侧椎动脉及右侧颈内动脉的5根血管均重度狭窄(图4)。按照亚满意介入治疗原则,患者重度狭窄的5根血管只做1个左侧锁骨下动脉支架(图5)。术前左侧锁骨下动脉盗血Ⅰ期,术后右侧锁骨下动脉盗血Ⅱ期,左侧椎动脉前向血流良好,向对侧椎动脉代偿。术后随访1年没有复发。![]()
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