点击蓝字 关注我们
1
男性，71岁，记忆力下降，精神差、嗜睡15天。
2
MRI增强示：左侧基底节见大小2.7cmx2.1cmx1.9cm结节状异常强化灶，增强病灶呈不均匀明显强化，其内见小囊状无强化区，边界清晰，考虑胶质瘤或转移瘤可能。
3
肿瘤边界不清，呈浸润性生长
肿瘤呈片状生长，局灶可见栅栏状坏死
也可见片状凝固性坏死
可见血管增生显著
血管呈肾小球样增生，内皮细胞增生，呈多层排列
明显的血管增生及微小的栅栏状坏死
可见脂肪细胞化生
高倍镜下血管显著增生，血管壁增厚
血管增生相对集中的区域
瘤细胞呈短梭形，胞浆丰富、红染，胞界不清
瘤细胞密度高，也可呈长梭形，并可见凋亡
核分裂像多见
镜下特点：
1）瘤细胞呈弥漫片状生长，与周围正常脑组织界限不清；
2）可见显著的栅栏状坏死及肾小球样血管增生，局灶可见凝固性片状坏死；
3）瘤细胞密度高，呈梭形或卵圆形，胞浆丰富、红染，核仁明显，核染色质粗糙，核分裂像多见；
4）可见脂肪细胞化生。
免疫组化染色结果：
阳性标记：GFAP、S-100、SOX10、ATRX、OLIGO-2、SYN、Ki67指数约40%；
阴性标记：P53（完全-，表达模式倾向于突变型）、IDH1、OCT3/4、H3K27Me3；
病理诊断：
“左侧基底节”高级别胶质瘤，系胶质母细胞瘤（IDH野生型，WHOIV级）
胶质母细胞瘤（GBM）
概述
是最常见的原发性恶性脑肿瘤，发病率高且生存率低，大约占12%-15%，是恶性程度最高的星形细胞瘤。
可发生于任何年龄，主要发生在成人，高峰年龄是55-85岁，男性多见，男女比例 3:2；
主要发生在大脑半球、胼胝体、视觉通路、脑干、小脑及脊髓；
分为原发性胶质母细胞瘤（占比约60%）和继发性胶质母细胞瘤（占比约40%）。
ICD-O编码：9440/3
ICD-11编码：2A00.00&XH5571 脑胶质母细胞瘤&胶质母细胞瘤，IDH野生型
发病机制
目前发病机制尚不清楚，原发性和复发性肿瘤中80%的突变和拷贝数变异保持不变，原发性肿瘤中PIK3CA、TERT和EGFR扩增的突变通常保留在复发性肿瘤中，而PDGFRA的扩增，EGFR突变和存在变体EGFRvIII重排是最有可能丢失的遗传事件。在复发性肿瘤中最常见的遗传学变化包括TP53，EGFR，磷酸酶和张力蛋白同源物突变；
目前确定的两个危险因素：
▶ 暴露于高剂量电离辐射；
▶ 与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变；
此外可能与接触化学物质、曾接受过头部放射治疗、接触亚硝胺、病毒、细菌感染等因素有关。
影像学检查
增强MRI是成年人胶质瘤的首选影像学检查。主要表现为较暗的坏死中心区域周围有环状增强成分，周围有不同程度的水肿，肿瘤血管生成明显，也可出现出血。
MRI平扫：通常为混杂信号病灶，T1W1为等信号或低信号，T2W2为不均匀高信号，伴有囊性变或坏死。瘤周脑组织水肿及占位效应明显，肿瘤常沿蛋白纤维束扩散；
DWI：通常肿瘤呈高信号强度。
临床表现
主要临床表现：颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作。
病理学检查
1
大体：多数呈广泛浸润脑组织，可见坏死，界限不清，浸润性生长伴继发性改变（包括神经周围卫星现象、血管周围及软膜下聚集）；扩散的方式主要有直接局灶受累、室管膜下、脊椎内软脑膜及系统性受累（骨髓、肝脏及淋巴结）；
2
镜下：
1）可见典型的凝固性坏死伴或不伴栅栏状改变；
2）肾小球样血管增生，多层、腔内内皮细胞增生，小血管血栓形成；
3）瘤细胞异型性较大，形态包括：小细胞、未分化、肥胖细胞形、梭形细胞、脂肪化、颗粒状、上皮样、巨细胞、肉瘤样等，常常混合存在；
4）出现的胖细胞型＞20%时可诊断为胖细胞为主型；
5）巨细胞型：瘤体中出现以奇异或多核巨细胞为主时，称为巨细胞胶质母细胞瘤，较罕见；年轻患者出现时与POLE或DNA错配修复基因有关，免组提示错配修复蛋白丢失；
6）间叶化生：可伴有梭形母细胞样、骨、软骨、脂肪、平滑肌、横纹肌等化生；
7）上皮样型：黏附性差的大细胞，胞浆丰富、泡沫状，核仁突出，呈上皮样或横纹肌样，聚集呈界限清楚的细胞巢；
8）小细胞型：细胞形态一致，体积小，圆形或卵圆形，核深染，核分裂活跃，胞浆少，小细胞成分可多可少；
9）脂化细胞和重度脂化胶质母细胞瘤：偶尔可出现泡沫状细胞，当脂化细胞为主时，诊断为胶质母细胞瘤伴重度脂化；
10）原始神经元细胞和胶质母细胞瘤伴原始神经元成分：少数病例伴有神经分化的不成熟实性结节，结节与周围分界清楚，表现为细胞密度显著增高、核浆比例高，核分裂和核固缩易见。
WHO诊断标准
定义：弥漫浸润性生长的星形细胞瘤，IDH野生型表达，伴下列一项或以上的组织学活基因学改变：
1）血管内皮细胞增生；
2）坏死；
3）TERT启动子突变、EGFR基因扩增及+7/-10染色体拷贝数改变。
在年龄≥55岁，组织学为经典型胶质母细胞瘤改变，肿瘤不位于中线，没有低级别胶质瘤病史，无需分子检测，免疫组化IDH1阴性时，可直接诊断为胶质母细胞瘤 IDH野生型。
对于年龄＜55岁患者或有低级别胶质瘤病史或ATRX表达丢失，如果IDH1p.R 132H免疫组化染色阴性，则需要行IDH1基因检测，以排除少见IDH1或IDH2突变；
如累及中线，则需排除H3K27M突变；
累及大脑半球的，尤其是年轻患者，需排除儿童型H3.G34突变的弥漫性半球胶质瘤。
免疫组化染色
1
IDH野生型GBM IDH1 p.R132H 免疫组化染色阴性，并且对H3K27M，H3.3 p.G 35R或H3.3 p.G35V突变特异性抗体呈阴性表达；
2
ATRX核染色大多保留，常表达GFAP、S-100、OLIGO2（高度特异胶质瘤标志物）、AE1/AE3、P53在25%-30%病例中阳性、EGFR；
胶质肉瘤中的肉瘤成分常缺乏胶质瘤的标记物，但Vimentin阳性，可伴有肌源性或其他成分分化的标记物表达。
分子检测
1
IDH：测序，非突变；
免疫组化，IDH p.R132H阴性
H3：测序，中线部位肿瘤要进一步评估H3 p.K28M突变以排除弥漫性中线胶质瘤伴H3K27改变；
H3.3 p.G 35R、H3.3 pG 35V突变免疫组化检测或H3-3A测序以排除H3 G34突变弥漫半球胶质瘤；
2
TERT启动子突变：与更高的侵袭性有关；
EGFR基因扩增或过表达：与预后差有关，EGFR（7p11.2）扩增诊断敏感性和特异性分别为36%和100%；
+7/-10拷贝数改变：诊断敏感性和特异性分别为59%和98%；
甲基化谱检测：显示胶质母细胞瘤甲基化普可以确诊；
BRAFp.V 600E：测序，少见突变，常见于上皮样、多形性黄色星形细胞瘤样成人型病例中；
TP53：测序，突变见于25%病例，＞80%突变见于巨细胞胶质母细胞瘤；
MYC：见于原始神经元成分的病例；
MGMT启动子甲基化状态：生存期长的独立影响因素；
分子靶标治疗：肿瘤突变负荷，BRAFp.V600E、NTRK或FGFR基因家族融合MET扩增或融合。
鉴别诊断
转移性肿瘤
边界尚清，可见上皮样或黑色素特征，无血管增生特点，上皮或黑色素标记阳性，临近脑组织的外周血管、淋巴管浸润；
原发性中枢神经系统淋巴瘤
血管呈中心性，淋巴瘤细胞呈片状分布，瘤细胞核圆形或不规则，核仁显著及胞浆稀少，可见凋亡现象，无血管显著的增生；
间变性少突胶质细胞瘤
瘤细胞形态相对一致，核呈圆形，分子检测存在1p/19q共缺失。
间变型室管膜瘤
瘤细胞排列成血管性假性菊形团，瘤细胞形态一致，局灶可见浸润，微管点状EMA阳性表达，菊形团表面EMA表达。
髓母细胞瘤
常发生于14岁以下儿童，发病高峰年龄为7岁，80%位于小脑蚓部并突入第四脑室，瘤细胞呈结节状，促纤维组织增生型，瘤细胞无特殊的排列规律，呈不规则簇状或小片状可形成真性神经母细胞菊形团，细胞呈圆形或卵圆形，胞浆少，裸核，染色质粗糙、深染，核分裂像多见，很少见到大片坏死。
治疗和预后
治疗：手术是主要治疗方式，目的是最大限度的切除肿瘤，同时最大限度的保护脑功能，术后可放置局部缓释化疗药物。可辅助以放疗、化疗、心理治疗以延长患者的生存期。
预后：GBM恶性程度高，存活率低，大多数GBM患者在放化疗后15-18个月内死亡，年龄＜50岁患者、高体质状态和肿瘤完全切除与较长的生存期有关。
三二〇一医院病理科
【本文系原创文章，如需转载请标明来源；本订阅号为非盈利性专业学术交流平台】
点击二维码 关注我们
