非小细胞肺癌手术标本病理报告模板
a：1级为高分化，2级为中分化，3级为低分化。
高分化为贴壁为主型无高级别成分，或者伴有<20%高级别成分；
中分化为腺泡或乳头为主型无高级别成分，或者伴有<20%高级别成分；
低分化为任何组织学类型腺癌伴有≥20%的高级别成分。
高级别结构包括实体型、微乳头型、筛孔、复杂腺体结构(即融合腺体或单个细胞在促结缔组织增生的间质中浸润)。
非小细胞肺癌新辅助治疗后病理报告模板
强调在对所有带瘤床的切片进行阅片之后，采用半定量评估方法综合评估瘤床内的主要成分百分比，目前推荐评估3种主要成分，包括残存活肿瘤细胞、坏死和间质（间质主要为纤维组织和炎性病变），3种成分之和为百分之百。共识给出完全病理缓解CPR定义：是指新辅助治疗后瘤床内和淋巴结内均无残存活肿瘤细胞。显著病理缓解MPR定义：是指新辅助治疗后瘤床内的残存活肿瘤细胞的百分比≤10%，无论淋巴结内有无活肿瘤细胞残存。
IASLC第九版肺癌TMN分级（2024）
适用于肺癌，包括非小细胞癌、小细胞癌和支气管类癌；不适用于肺肉瘤和其他罕见肿瘤。
TIP：不能仅关注肿瘤大小，还需要关注其他更多指标（绿框标记），关于多发肿瘤的分期后续有详解。
一、胸膜侵犯评估标准：
PL0:未侵犯到外弹力层→不改变T分期
PL1:侵犯超出外弹力层，但尚未累及间皮层→T2
PL2:侵犯突破间皮层表面（及脏层胸膜最外层）→T2
PL3:侵犯壁层胸膜→T3
TIP：所以是否侵犯内弹力层不影响分期，侵犯外弹力层才会影响分期！！！
二、贴壁型为主腺癌的肿瘤分期：
1、通常小于3cm，CT显示为磨玻璃结节，部分实性结节。（一般来说，组织学上的贴壁与浸润性模式对应于CT的磨玻璃和实性结节，所以冰冻时观察CT结果尤为重要！！！不过，AIS也可能是部分实性甚至实性，需要综合分析，不能仅凭一项）
2、需报告肿瘤以及浸润灶大小，病理分期依据浸润灶大小而非肿瘤大小。
3、原位腺癌（AIS）-pTis；微小浸润癌（MIA）-pT1ami，浸润灶≤5mm；贴壁型为主腺癌（LPA），浸润灶＞5mm。
4、多灶性浸润性成分的计算在WHO肺肿瘤分类有明确的规定：当肿瘤呈多灶性浸润时可以通过非贴壁即浸润性成分百分比×肿瘤最大径进行估算。但当瘢痕组织较大（最大径大于5 mm时），瘢痕中出现2灶及以上浸润成分时，究竟是该将它们视为独立的浸润灶分别计算浸润大小，还是将浸润灶间的瘢痕直径全部纳入浸润直径统计，尚存争议。部分极端病例中，仅在瘢痕两端出现极少量的浸润性成分，如何计算应予以明确。
例如上图：黑色为贴壁成分，白色为浸润成分；最终判读为浸润性腺癌。
三、多发性肿瘤的病理分期
1、相同组织学类型：
多发性贴壁型为主腺癌（包括原位癌和微小浸润癌）：以最大浸润灶分期，加前缀“m”；同样的组织学类型/亚型（非贴壁型）：无论肿瘤大小，同一肺叶内为pT3，同侧不同叶为pT4，双侧肺叶累及为pM1（只进行一个浸润灶分子检测即可）。
2、不同组织学类型、免疫组化表现或分子病理特点：多个原发肿瘤，根据肿瘤大小和侵犯程度单独分期（建议多发肿瘤都要进行分子检测）。
例如上图，右上是腺泡型，右下是微乳头型，为不同的组织类型，因此需要分别行pTNM分期及分子检测。
四、肺炎型肺癌的病理分期
1、大多为浸润型粘液腺癌，显微镜下表现为贴壁生长伴大量粘液充满肺泡，很少出现传统意义上的浸润性生长（所以都按浸润癌算）；大体标本常表现为大范围甚至整个肺叶实化。
2、小于整个肺叶→实性病变的最大径；
整个肺叶→T3；
同侧多个肺叶累及→T4；
双侧肺叶累及→M1a。
五、治疗后肺癌的病理分期
1、对于T分期中胸膜侵犯需根据侵犯部位有无活肿瘤细胞来评估，如只见坏死纤维化等治疗反应而无活肿瘤细胞存在，应视为PL0。
2、新辅助治疗后，可能会出现原始瘤床内无肿瘤细胞残存，而淋巴结内可见肿瘤细胞的情况，即ypT0Nl-3,这种情况可被评为MPR（显著病理缓解）。国际肺癌研究协会推荐的临床分期方法ypN0为0期，ypNl为IIB期，ypN2为ⅢA期。这种分期方式临床意义尚不明确。
3、多发性肿瘤：除非数量太多无法计数，否则应报告每个肿瘤的病理反应。没有数据表明如何结合多发性肿瘤的结果来评估这些病例的总体病理反应。
六、组织学分型-WHO5th
非典型腺瘤性增生 (AAH) ：通常≤ 5mm（即5mm不是一个绝对值，如果肿瘤为6mm、5.1mm等等，只要形态符合AAH，也能诊断）。
原位癌（AIS）：≤3cm，且没有浸润。
微小浸润癌（MIS）：浸润灶≤5mm。
贴壁为主型腺癌（LPA）：浸润灶＞5mm。
浸润的标准为：出现贴壁生长以外的任何肿瘤亚型，如腺泡样、乳头状、微乳头状、实性及更少见的胎儿型、肠型、胶样、浸润性粘液腺癌等肿瘤组织，或者是肿瘤细胞在肌纤维母细胞的间质中浸润性生长。
PS：一旦出现脉管癌栓、肿瘤性坏死、气道播散、胸膜侵犯就只能诊断为浸润癌，而不是微浸润。
1、AAH（/0）
细胞轻-中度异型，可见双核，呈钉突样、灯笼样单层排列，相互有间隔，核分裂极罕见。
鉴别诊断：AAH与AIS有连续的形态变化；AIS中的鞋钉样细胞更高，细胞会拥挤、重叠，可轻度的分层，而AAH不会出现。（不过临床处理和预后和AIS似乎没啥大的区别，也不易过于纠结）
2、AIS（/2）
肿瘤细胞连续排列，可拥挤重叠、轻度分层，肺泡间隔增宽伴硬化/弹力纤维变性很常见。黏液型AIS罕见。
原位腺癌-诊断标准 |
l 小而局限的肿瘤（≤30mm） |
l 纯贴壁生长 |
l 无间质、血管或胸膜浸润 |
l 无浸润性腺癌的模式（如腺泡、乳头、微乳头、实性、胶样、肠型、胎儿或浸润性粘液腺癌） |
l 没有气道播散 |
l 最常见的是非粘液型，但有非常罕见的黏液型（高柱状细胞，基底样核，丰富的胞浆，可见杯状细胞） |
l 细胞核的异型性不常见 |
l 肺泡间隔增宽伴硬化/弹力纤维变性很常见，尤在非黏液型AIS |
原位腺癌-好的实践知识点 |
l 肿瘤需要全部取材。如果CT或肉眼没有实性区域，没有怀疑浸润的区域，可以只选择一块进行冰冻。如果怀疑有浸润成分，应该全部取材冰冻。 |
l 肿瘤大小可能在肉眼检查时被低估，因此可能需要结合CT结果来确定肿瘤的实际大小。 |
l 如果CT或肉眼检查时发现有实性成分，应该仔细检查，因为常代表有浸润成分。 |
l 对于原位腺癌，尤其是黏液型AIS，需要非常小心确保病灶是孤立且边缘清晰的，没有在临近肺组织粟粒状扩散。 |
l 在多发肿瘤的情况下，只有当其他肿瘤被看作是同时发生的原发肿瘤而非肺内转移，才能使用原位腺癌的标准。 |
由此可见，大体取材观察尤为重要，是准确诊断的第一步，我们来看看WHO里那些经典的大体图。
3、微浸润性腺癌（/3）
非黏液型：以贴壁型为主，小灶（≤5mm）见腺泡型，周围见促纤维反应。
黏液型：胞浆丰富的柱状上皮呈贴壁生长为主，小灶见胞浆丰富的腺泡伴间质促纤维反应。
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微浸润性腺癌-好的实践知识点 |
l 与原位腺癌的表相同 |
l 若肿瘤的一张切片上存在单个浸润灶，可用尺子测量，应≤5 mm。 |
l 若肿瘤的组织切片方式导致无法测量浸润灶大小，可通过浸润（非贴壁）成分的总百分比乘以肿瘤总大小来估算。 |
l 由于大多数关于原位腺癌和最小侵袭性腺癌的文献都一般为≤20或30 mm的肿瘤，对于＞30 mm的肿瘤，没有足够证据支持100%无病生存。这些肿瘤应被分类为贴壁为主型腺癌、疑似原位腺癌或微小浸润性腺癌。 |
在WHO书中浸润性非粘液型腺癌这个章节的一个表格（贴壁为主型腺癌与微小浸润性腺癌的鉴别）里，也讲到关于符合微浸润性腺癌标准但>30 mm的肿瘤归于贴壁为主型腺癌。
4、浸润性腺癌（/3）
是一种非小细胞肺癌（NSCLC），具有形态学或免疫组化证据的腺体分化。
注：这部分的内容太丰富了，所以决定另开一章，好好理一理。最近中华病理杂志发表的《如何判断肺非黏液性腺癌是否具有浸润》这篇文章也为我们寻找浸润成分增强了理解，讲的非常细致，后面也打算结合这部分一起讲述。
参考资料：
1、国家肿瘤质控中心肺癌质控专家委员会.非小细胞肺癌新辅助治疗疗效病理评估专家共识[J].中华病理学杂志，2021, 50(9): 1002-1007.
2、谢惠康,武春燕.关于肺微小浸润性腺癌的若干问题探讨[J].中华病理学杂志,2023,52(11):1083-1089.
3、赫捷．原发性肺癌诊疗指南（2022年版）[J/OL]．协和医学杂志.
4、Thoracic Tumours. WHO Classification of Tumours • 5th Edition.
