今天的学习笔记来自 梅放 老师的讲课《乳腺容易过诊断的良性病变-陷阱与线索》。女神出品必属精品，本次分享：旺炽性增生和原位癌的鉴别突破点--看细胞核和胞浆的染色
来看几个相关缩写：
UDH：普通型导管增生
ADH：非典型导管增生
DCIS：导管原位癌
乳腺病理过诊断（良性的增生过诊断成恶性）大概有以下几个原因：
上皮增生得特别旺炽，原本应该是一层细胞，结果它把整个腺管都塞满了，但是这种增生大家也有经验，哪怕是实性的增生，也不一定是恶性，良性增生完全可以实性生长，这种出现问题的可能性不大。
细胞所谓的“异型”，良性的细胞可以长得非常可怕，让我们把这种反应性的异型看成了恶性。
它的结构不好，呈浸润性的生长方式。
尤其是后面2、3两个因素，特别容易导致过诊断，也是本次的学习目标。我们要去真正的了解癌的异型性是从何而起，可以避免把一些反应性的增生过诊断成癌。我们还要读懂癌的浸润，癌性的浸润到底发生了什么，这样可以避免过诊断成为浸润癌。
旺炽性的普通型导管增生特别捣乱，它经常会和原位癌发生混淆。为什么？旺炽性增生的腺管增生特别旺盛，腺管里都塞满了，而且，细胞让我们觉得有异型。以上两张图，大家可以比较一下，左边这个是旺炽性的UDH，右边是中级别的导管原位癌，两者有很多的共性，都是实性的生长，细胞核都增大，核膜都有不规则，都能看见小核仁，细胞的排列方式也很类似，所以我们就很容易发生混淆。
旺炽性UDH对我们病理大夫来说永远是坑。什么叫旺炽？就是上皮增生得特别旺盛，特别显著，特别夸张，特别过分，但是它的本质是反应性增生。
不旺炽的普通型导管增生其实我们诊断起来非常容易。它跟低级别导管原位癌或者是非典的鉴别点主要在于它的克隆性，它的分化性。不旺炽的普通型导管增生从基底膜到腺管中央，有一个成熟分化的趋势，细胞越来越小，越来越成熟，或者慢慢就终末的大汗腺化生了。不旺炽的普通型导管增生细胞是多态性的，子孙同堂，极向是散乱的，筛孔是不圆的，因为它是多克隆，老中青都在一起，力量不同，所以筛孔不圆的，这种一般的UDH，甚至都不用做免疫组化，我们也能直接看出来。
旺炽性UDH很讨厌，因为它增生过于旺炽，还来不及分化成熟，所以你看到的细胞几乎都是这种中间型的细胞，大小都差不多，没有分化性。因为太旺炽，它一般不形成腺管，要知道终末细胞才能形成腺管，它太旺炽、不成熟，所以往往就是实性生长，很少有腺管给你做参考。
增生太旺炽，细胞看着挺异型的。怎么个异型法？就是核比较大，核膜不太规则，甚至有核沟，核皱褶，还经常能看见核仁，这些就让人心里很紧张，尤其在冰冻上，很容易栽在这上面。
那么，我们突破点是什么？就是看细胞核和胞浆的染色。
我们把原位癌跟旺炽性的UDH放在一起，它们有共性，它们的核大小一样，核膜不规则，核仁都能看见，但是这两张图摆在这里，大家很容易看出来，它们最大的区别是：染色深浅不一样。
当然大家可能会说，这不是一张切片，它染的强度不太一样。但实际上，哪怕是在同一张切片里，我们有的时候也能观察到这样的现象，比如在同一个切片里一边是旺炽性UDH，一边是DCIS，我们还是能看到核染色、胞浆染色的细微差别，就是跟旺炽性的UDH相比，癌的时候，它的胞浆，它的胞核，整体来说是微微偏蓝的。旺炽性的UDH增生的非常活跃，但是它整个染色的基调还是偏粉的，偏浅的。为什么会有这样的区别？
大家要知道，HE染色染成蓝的一般都是核酸。核酸包括DNA、RNA，我们下一步将深刻的理解一下这些染色的改变是从何而来。
反应性的细胞核，包括UDH，包括人体其他的任何的反应细胞，宫颈细胞学反应细胞，其实都有这样的共性，就是核增大，核仁很明显，但是胞浆是发空的。大家看梅老师画的这张示意图，反应性增生的时候，无非就是细胞想增殖分化，细胞数量要增多，这个时候细胞是一个活跃的状态，不是静止的状态。活跃的状态就有DNA的复制转录翻译，转录成RNA，然后合成蛋白质。DNA它要打开，它要复制，它要转录，它要有足够的空间，如果核太小，螺旋是打不开的。所以，为了配合它的复制转录，细胞核一定是增大的，否则没有场地供它发挥。
转录出来的RNA再分布到胞浆里来进一步合成蛋白质，所以RNA的含量明显的要比静止态时候的RNA含量要高。无论是细胞核还是胞浆，理论上，RNA含量增高了，嗜碱性的物质增多了，核应该变得很深染，胞浆也应该发蓝。但是，为什么它细胞核反而发空了，甚至比静止的那黑不溜秋的小细胞还要空？
我们用一个简单的例子给大家解释一下，就像泡茶一样。左边就相当于正常的细胞状态，茶叶就代表里头的染色质，核酸类的物质。正常的一勺茶叶泡一杯水，反应性增生的时候，茶叶增多了，RNA增多了，增加到了一勺半，但是我们的杯子也增大了，杯子增大的容积更大，所以泡出来的水反而是淡的。所以，在反应性增生的时候，总是核看着挺大挺吓人，但是染色是发空的发浅的。胞浆里除了RNA增多，它的蛋白质也增多，胞浆的体积也增大，所以它的染色整个是浅淡的，这是反应性增生整体的染色基调。
为什么会出现核仁？我们经常觉得出现核仁就是不好的。核仁是干什么的？核仁是核糖体组装的场所，组装成核糖体出来才能合成蛋白质，它是一个配套设施，所以反应性增生的时候必然有核仁。但是反应增生，良性增生，一个核仁就够了，不会有很多。
所以我们就要理解，反应性增生的时候，核增大不是一个明确的恶性指征。反应性增生的时候核可以很大，但是它往往染色是浅淡的，因为和核增大的量相比，它核酸类的物质增多得没有那么多，所以它染色反而变浅。
恶性肿瘤的核往往又大又黑又丑，而且随着恶性肿瘤级别越高，这个特点越来越显著。梅老师找了一篇文献，这篇文献是血液系统的恶性肿瘤，但实际上，人体的恶性肿瘤包括上皮的，间叶的，淋巴造血的都是这样，共性就是恶性肿瘤的DNA质与量都会发生变化，而且恶性程度越高，质与量变化的程度越高。
就像这张核型图直接显示出来的，正常染色体46条，23对，恶性肿瘤的时候，它也许1号染色体有3条，3号染色体有4条，6号染色体有5条，没准8号染色体有16条都有可能，而且恶性程度越高，DNA的含量的变化越显著，核里的嗜碱性的物质就显著增多。
这就对应我们在组织学上观察的恶性肿瘤，恶性程度越高，它的核越大。但是越大，它的染色并不发空，而是非常深，非常浓，说明它核酸类物质的绝对含量是显著呈很多倍提高的。
还是用这张示意图表示，恶性肿瘤为什么核增大，染色并不浅？是因为它的DNA的含量，它的染色体的含量显著增多，也许是两倍三倍甚至四倍，同时，它的复制翻译的过程很活跃，所以它的RNA含量也配套的会增多，那就相当于核酸类的物质数量又翻倍了，因为它的翻译过程非常活跃。
所以，它配套的核仁一个不够，可能需要更多。所以恶性程度越高，核仁越多啊，核仁越多，你看过去细胞整体的颜色会更蓝，包括它的核蓝，包括它的浆蓝。浆蓝不仅是因为RNA的含量在增多，也许它的成熟度也在减弱，所以它合成蛋白的能力反而有可能在减弱。因此，放眼望过去，肿瘤的整个细胞的染色是偏蓝的，而且这个蓝染色的强度跟肿瘤级别是正相关的。级别越高，往往它的染色越蓝，这是一般规律，当然有一些特殊的肿瘤不太一样。
还是用泡茶的道理，正常情况下，一勺茶叶泡一杯水。恶性肿瘤的时候，它也许是五勺茶叶，但是它的杯子只增加了两倍，所以泡出来的是又大又黑又浓的一杯浓茶。讲这点是想给大家传达一个什么意思？就是有的时候，看HE可能具体的细节我们分不清楚，因为增生都很旺盛，但是我们可以抓住一点染色的特点，比如说下面这个病例。
这个病例特别有代表性。这一看就是导管内乳头状增生性病变，有两部分，上面一部分，下面一部分。我们把它放到高倍，左上角，右下角都是增生，增生了都很旺炽它们有什么区别呢？
其实在这个倍数下，大家就能隐隐的看出它俩的染色是不一样的，左上角的整个的染色偏粉一点，右下角染色偏蓝的，大家心里就基本有数了。这个时候我们就可以去做免疫组化，进一步去验证，左上角ER强弱不等阳，CK5/6斑驳阳，是个导管内乳头状瘤伴UDH，增生的比较旺炽。右下角ER弥漫一致阳，CK5/6阴性，是导管内乳头状瘤伴DCIS。所以，今天讲的内容，是想给大家在平时光镜诊断时再加一个诊断法码，就是注意观察一下染色的深浅，去对比一下染色。
但是，梅老师讲的这个线索，不是绝对的，将来我们一看染色就敢给它定恶性，这是不对的。梅老师讲细胞核的诊断线索，主要是想说明，良性、反应性旺炽性增生的时候，核就应该增大，就会有核仁，核膜就会不规则，所以这种旺炽性的增生跟一些低级别的导管原位癌在HE上很难鉴别。你要想到要鉴别它们，就一定要做免疫组化，咱们千万不要打肿脸充胖子，直接看HE就给它拍板儿，这是非常危险的。纠结的病例一定要做免疫组化，比如说这两个病例长得非常像，。但实际上，左边的是良性的旺炽性的UDH，右边是实性乳头状癌，它们俩非常容易发生混淆。
所以，梅老师讲核染色的目的不是说将来大家拿这一条就敢做诊断，那就错了，梅老师是想告诉大家，旺炽性腺病看形态和低级别的原位癌很难区分，不要妄想着通过HE就直接拍板，太危险了。你要想到旺炽性腺病，就一定要做免疫组化，想到去做免疫组化，你就胜利了，就不会有出问题，就怕想不到。
良性增生完全可以和恶性病变形态很重叠，甚至不光是旺炽性腺病，像泌乳性的改变，大汗腺化生，细胞看着甚至更夸张更吓人，但是大家心里一定要有这根弦，良性增生完全可以这样，所以积极的去做免疫组化鉴别，这一点请大家一定要掌握。
想着去做免疫组化，就不会出现误诊。
——The End——
