医学的发展本来就不是一蹴而就的，它可能经历曲折、反复的过程，甚至走一些弯路。比如今天这个话题就存在争议，内膜癌累及腺肌症浸润深度测量的病理诊断标准尚不明确。由于有我自己的理解，笔记仅供参考，老师们谨慎使用，小心有毒。还是那句老话，我不生产知识，只是知识的搬运工。如造成侵权，请联系我删除
笔记参考：
于晓红老师讲课 《子宫内膜癌浸润肌层判断的相关问题》
邹娜老师讲课《子宫内膜异位症的病例诊断问题》
公众号 病理基本功 子宫内膜癌子宫肌层侵犯的评估
公众号 病理三人行 病例77-子宫腺肌症
公众号 中华病理学杂志 共识与指南∣子宫内膜癌病理诊断规范
公众号 衡道病理 【衡道丨干货】2024版CSCO子宫内膜癌指南更新，国内外权威共识指南中的子宫内膜癌的病理诊断有何异同？
公众号 妇产科空间 专家论坛 | 子宫内膜癌FIGO 2023分期的更新及其临床病理意义
公众号 临床病理联盟 王强老师 子宫内膜癌-组织学诊断之外的某些问题（二）
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复习一下腺肌症
子宫腺肌症大家都很熟悉了，它是一种非肿瘤性病变。我们病理的诊断标准是在子宫肌层内出现岛屿状分布的内膜腺体和间质，怀疑为腺肌症的内膜腺体距离机体本身的内膜及肌层交界处要超过2-3mm。
如图白色虚线处为内膜及肌层交界，红色虚线是我们怀疑腺肌症的地方，要诊断腺肌症，则黑色线条所示的距离要＞2-3mm（这图不够诊断标准，我只是打比方哈）。
这才是正经腺肌症，绿色虚线那里是我大概勾的内膜肌层交界，黄色箭头所指的子宫内膜腺体和间质跑得非常远，距离早就超过了2-3mm。
子宫腺肌症的腺体和间质的比例可以各不相同，腺体一般不活跃，类似子宫内膜的基底部/增殖期的腺体，偶尔呈分泌改变。间质至少局灶类似正常部位的无活性或增殖性的子宫内膜间质。
图1显示部分子宫内膜腺体及腺体周边套袖样分布的子宫内膜间质，后者含有扩张的小血管。
图2显示腺体周围仅有局灶问质成分，其余间质呈水肿表现，并无特异性。
腺肌症的子宫内膜间质，并不像我们想象中那么好看，它也能发生各种改变，比如呈纤维黏液样嗜酸性化生等。诊断线索是看到特征性的具有网状表现的小动脉，但部分病例中血管并不显著，此时局灶间质出血也可以让我们联想到它是内膜的间质。
简单复习一下内膜癌浸润深度测量
上图是子宫内膜癌子宫肌层浸润深度的测量示意图。
1A：子宫内膜-肌层交界处的界面规则（这种情况太理想 ，比较少见），测量从子宫内膜⁃肌层交界处到浸润最深点的距离（双向箭头）
1B：子宫内膜-肌层交界处的界面不规则，测量从子宫内膜⁃肌层交界处离肿瘤最近处到浸润最深点的距离（双向箭头）
1C和1D：外生生长的子宫内膜癌，测量从两侧正常子宫内膜-肌层交界处的连线到浸润最深点的垂直距离（双向箭头）
1E：子宫腺肌症相关的子宫内膜癌，测量方法有争议，方法①是测量邻近的异位病灶到浸润最深点的距离（左侧双向短箭头），也是大部分病理医生采用的标准；方法②是测量子宫内膜-肌层交界处到浸润最深点的距离（右侧双向长箭头）。
方法②很明显要比方法①要深得多，争议就出现了，同一个病例，有的老师判读为“浅肌层浸润”，为IA期；而有的老师判读成了“深肌层浸润”，分到了IB期。这会导致什么后果？
如上图所示，某些满足条件的IA期患者，手术完成后，也许只需要进行随访观察。而IB期患者，无论有没危险因素，按指南，术后建议加做放疗。分期的不同，临床的处理决策也就不同，我们要想到落笔后，可能对临床、对患者造成的影响，所以跟临床的沟通非常重要！让临床的老师们知道病变具体是啥情况，才能方便临床的老师们跟患者及家属沟通，共同制订个性化的治疗方案。
那么，子宫内膜癌和腺肌症共存时，浸润深度该如何评估？进入今天的笔记。
内膜癌累及腺肌症？VS 腺肌症癌变？
首先，是腺肌症基础上发生的癌变，还是内膜癌累及腺肌症，这个问题，我这个基层赤脚医生解答不了。理论上来讲，有什么组织基础，在一定的条件下就可能发生恶性转化，腺肌症有子宫内膜腺体，就可能发生增生、不典型增生，甚至内膜癌；有子宫内膜间质，那就可能发生间质肉瘤。
病灶擦边，那我也擦边，我的观点是两方都不得罪，我才不直接写腺肌症癌变还是内膜癌累及腺肌症，我就直接给它陈诉客观事实：癌是不是在腺肌症病灶里面！癌有没有打出了腺肌症那个范围/存不存在肌层浸润！如果有，浸润灶距离腺肌症边缘多少mm！
能说我这么写错了吗？不能吧？是不是不同病理医生之间的诊断重复性就提高了？是不是也提示临床了？
凭什么说是腺肌症和癌共存，提示腺肌症强力的证据是：在病灶内见到良性的子宫内膜组织。子宫内膜组织，包括子宫内膜的腺体和间质。我自己的理解就是，子宫内膜腺体和间质，这两样东西里面，我们最好至少看到一样是良性的，才有底气说它有腺肌症的背景。
来看看于晓红老师分享的例子：
这就是个腺肌症和癌共存、没有肌层浸润的镜下图片，我们来一一分解一下。
我们可以看到，癌巢和腺肌症的子宫内膜腺体，对比还是很明显的。绿色虚线内是我自己勾出来的腺肌症的良性的子宫内膜腺体，些腺体都是小鼻嘎，它们类似子宫内膜的基底部/增殖期的腺体，可以呈囊性的扩张（最大的两个腺体就是囊性扩张）。它们也通常不活跃，小身子薄薄的，能分得出个彼此，顺着一个腺体走，出走半生归来仍是少年，走个一圈下来，它还是它自己。
而红色虚线里面的癌性腺体，很明显比周围的小鼻嘎肥了好多，核也增大了，变淡了，极性紊乱了，腺体之间融合、共壁了，我们跟着一个腺体走，走着走着就迷路了，可能走到别个腺体那里去了，这是癌的表现。
这一坨癌的腺体还被深紫色的子宫内膜间质框了起来（黄色箭头所指），我认为，这一坨癌的腺体是局限于腺肌症的病灶之内的。
此外，这一坨癌的腺体边缘是光滑的，并没有引起周围组织的反应，没有出现肌层浸润。
癌和腺肌症共存、但癌没有出现肌层浸润的病灶，不管它是在深肌层还是在浅肌层，只要癌巢没有没有突破腺肌症，没有到周边来，它都属于临床的IA期，不会导致愈后不良。而子宫内膜癌浸润到深肌层，常导致愈后不良。
当然，绝大部分情况下是：内膜本身就有癌，内膜的背景也有腺肌症，我们局灶看到了癌和腺肌症共存。如果内膜癌本身没有超过IA期，而合并了癌的腺肌症周围也是光溜溜的、没有肌层浸润（也为IA期），那么该患者综合评估就是IA。如果内膜癌本身已经超过了IA期，至少IB期，这时候癌巢有没突破腺肌症，已经没那么重要了，反正我们要对比二者的分期，最终的分期肯定是综合评估之后，按狠的那个算的。
我们来看一个共识：
仔细读一下下面一段话：
癌组织和子宫腺肌症共存的病灶，我们不能简单粗暴地判读为浸润肌层。如果受累病灶周围保留有正常子宫内膜腺体或间质，可排除肌层浸润（我自己的理解：癌在腺肌症病灶中，就不算肌层浸润）。
但当不存在正常子宫内膜腺体和间质时（内对照没了），如果癌灶周围界限清楚、光滑，可能代表子宫腺肌症伴有“原位”癌或膨胀性浸润。这点有些许冲突，刚刚咱们不是说，诊断癌和腺肌症共存，得看到腺肌症背景（有正常子宫内膜腺体或间质）吗，怎么这里不存在腺肌症背景，也算伴有“原位”癌或膨胀性浸润呢？
我又翻了点资料，得到了我自己的理解：上述“原位”癌或膨胀性浸润成立的前提是有“外对照”！意思是，我们在标本的其他地方能肯定地诊断它是有腺肌症的！我自己想了一下，平常内膜癌的肌层浸润，应该都是张牙舞爪的，如果它周围光溜溜的，是不是提示有个啥玩意把它束缚住了，所以推测也是腺肌症背景，只是癌太多，把腺肌症背景啃得我们没那么容易识别了。
这种情况下，既然共识的老师说是“原位”癌或膨胀性浸润，切都切了，不要太紧张，我们再关注下内膜癌本身的分期嘛，老规矩，内膜癌的分期和腺肌症、癌共存的分期，哪个狠报哪个。
但是！如果我们只看到了圆润的癌巢，而其他地方没都没有腺肌症的表现，我们想下内膜癌和腺肌症共存的诊断，则一定要慎重！因为内外对照都没有了！
内膜癌和腺肌症共存的时候，什么情况下代表肌层浸润呢？
仅凭癌性腺体紧邻平滑肌这一条，并不足以确定子宫内膜癌的浸润。
对肌层侵犯更有价值的要素是：
①癌性腺体不规则突起且呈锯齿状从子宫腺肌症灶向外延伸。
②单独存在分散的癌性腺体。
③促纤维结缔组织增生性间质。
④炎症细胞浸润。
①、②是必要的条件，看到一条就能诊断肌层侵犯。
③、④不是诊断所必须，可有，可没有。
特殊情况
（这里不想看的小伙伴就别看了，要被整神）
特殊情况1：子宫内膜中有癌灶，但无明确的浅肌层浸润，超过1/2肌层深处的癌灶无法区分是否起源于深部子宫腺肌症。相当于，子宫内膜本身的癌灶很浅，但是在深肌层出现了癌灶，我们搞不清楚深肌层的癌灶是子宫内膜癌“跳跃”传播下去的，还是深部子宫腺肌症基础上发生的。
这时候我们该怎么办？肯定是先补取+连切呀~如果我们做了这些工作，结果还这样，部分学者建议将这时候的肿瘤分期算到ⅠB期，但需与临床医师充分交流，说明整体的浸润深度可能被高估。
特殊情况2：子宫内膜无明确的癌灶，仅在子宫腺肌症病灶中出现子宫内膜癌。这种我们该咋办？肯定也是先充分取材呀~如果取完了内膜，还是这样，那目前也没有公认的测量浸润深度的规则，有学者建议测量从子宫腺肌症灶到浸润最深点的距离。
再来一个于晓红老师分享的例子，腺肌症与癌共存和子宫癌肌层浸润
，大家先对比下上面两幅图，哪幅是腺肌症和癌共存，哪幅图是内膜癌肌层浸润？
左边这幅图，还找得到正常的腺肌症的良性腺体，如红圈所示，它们非常小，畏畏缩缩。旁边的癌性腺体，张牙舞爪，大杀四方，癌性腺体的轮廓已经不像上一个例子那么圆润了，比如黄色箭头所指，而且有促纤维结缔组织增生性间质，提示周围肌层已经受侵犯了。
右图是真正的子宫内膜癌侵及肌层，癌性腺体，周边破破烂烂，非常不规则，有些炎性细胞的反应。
有小伙伴可能会问，CD10不是挺厉害的吗！我对可疑病灶做CD10，如果CD10阳性，就说明癌还在腺肌症范围之内！
我们通常说子宫内膜间质细胞CD10阳性，但是，我们要知道CD10在哪些情况下靠谱，哪些情况下不靠谱，CD10对区分是正常子宫内膜间质还是癌灶周围的间质没有帮助，因为浸润性癌灶周围的间质细胞也经常是CD10阳性的，两种情况下CD10都会阳，因此不能太迷信它，还是多看看形态学吧，实在搞不清楚，就别硬扛，还可以请厉害的老师们会诊，听听专家老师们的意见。
癌打出了腺肌症，FIGO分期之争
如果位于浅肌层的腺肌症，癌组织打出了腺肌症的范围，侵犯到了腺肌症周围的肌层，当然还是IA期。
如果位于深肌层的腺肌症，又有两个观点：
1.肌层侵犯病灶距离腺肌症灶很近，只有2mm，则仍被认为肌层侵犯<50%（FIGO IA期）。
2.只要在深肌层，不管浸润灶是单灶还是多发，都视为IB期，但这种IB期存在争议，也需要跟临床去沟通，这种情况下的IB期，跟真正的癌巢累及深肌层的IB期相比，癌和腺肌症共存的IB期预后会相对好一点。
结语
病理是形态学科，对于这种擦边病例，病理医生是很头疼、并且容易出现诊断不一致的，临床的老师们也要知道，哪种情况下病理能一锤定音，而哪种情况下病理无可奈何。腺肌症和癌同时存在的病例，到底预后如何，怎么分期更合理，采取什么诊断标准更科学，只有交给时间来验证，也需要我们病理和临床医生的共同努力。反正记住一句话，我们在报告单当中客观描述一下我们看到了什么，总是没错的！
