专题笔谈│儿童假性消化道出血的鉴别
中国实用儿科杂志 2024 Vol.39（7）485-488 如何鉴别真性和假性消化道出血是每个儿科医生需掌握的必备技能。假性消化道出血原因主要是来自口、鼻、咽、呼吸道的出血，以及外源性食物或药物干扰。多数情况下，通过病史问诊、体格检查、粪便隐血检测较易区分真性与假性消化道出血，以尽可能避免不必要的侵入性检查和手术。但临床上也常有误诊和紧急情况发生，若经充分临床评估排除口、鼻、咽、呼吸道、消化道出血时，应警惕诈病或做作性障碍的可能。作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院儿消化营养科，上海 200092
通信作者：王莹，电子信箱：wangying02@xinhuamed.com.cn呕血、黑便或便血是儿科急诊或消化科就诊的重要原因之一，其基本诊断程序首先是确定是否为消化道出血［1］。因此，如何识别假性消化道出血是每个儿科医生需掌握的必备技能。多数情况下，通过病史问诊、体格检查、粪便隐血检测较易区分真性或假性消化道出血，但临床上也常有误诊和棘手的情况发生，文章就这些假性消化道出血展开讨论。1.1 假性呕血 假性呕血是指来自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，可刺激胃黏膜引起呕吐和上腹部不适，易被误认为呕血。1.1.1 口鼻出血 当有口鼻显性出血时，通过明确的病史询问，不易误诊。但临床上也有患儿隐瞒病史或无法表述的情况，此外，来自咽部的出血较为隐匿，给诊断带来难度。（1）鼻衄：是临床常见症状，容易识别，只要进行相关病史追溯，不易误诊为消化道出血。（2）口腔出血：包括牙龈、牙齿、舌体、颊黏膜出血，通常出血量较小，可自行停止，但也有因换牙、牙龈炎、外伤、出凝血功能障碍等导致出血量较多的情况，若无合并局部疼痛，可能会被忽视。（3）咽部出血：咽部又分为鼻咽部、口咽部、喉咽部，可见于炎症、肿瘤、手术伤口、异物损伤等原因。值得注意的是，扁桃体、腺样体切除手术后1周左右可能出现迟发性出血，常常是因为扁桃体、腺样体术后，表面会形成一层白膜来保护创面，白膜脱落可能引发黏膜出血。黄涛等［2］总结了1116例儿童行等离子扁桃体切除术后，15例出现迟发性出血的报道，出血率为1.3%，出血时间为术后5～14 d，出血时间平均数为6.8 d。笔者所在中心曾接诊过3例扁桃体切除术后1周左右出现“呕血”就诊的病例。因此，当患儿因呕血就诊时，需关注2周内有无扁桃体、腺样体手术史。1.1.2 咯血 咯血是指从喉部以下的呼吸道或肺部咳出的血液，多呈鲜红色［3］。由于幼儿经常吞下痰液，可引起呕血或黑便，有时难以鉴别，因此，儿童呕血应注意排除咯血，尤其是伴有咳嗽、痰中带血。咯血由呼吸道疾病或心脏疾病所致，包括特发性肺含铁血黄素沉着症（idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH）、囊性纤维化、肺结核、支气管扩张症、Heiner综合征、先天性心脏病、左心衰等［4］。两者的鉴别要点参考表1［3］。
IPH特征性表现是咯血、小细胞低色素性贫血和胸部影像上弥漫肺浸润组成的三联征［5］。由于婴幼儿习惯性吞咽痰液，因此常可发现大便潜血阳性，从而易误诊为消化道出血。肺活检是诊断IPH的金标准，对于未行肺活检者，在支气管肺泡灌洗液、胃液或痰液中找到含铁血黄素细胞可以确诊IPH［5］。含铁血黄素细胞比例达36%强烈提示肺含铁血黄素沉着［5］。少量含铁血黄素细胞可见于正常个体、吸烟者或肺炎患者。Heiner综合征是一种罕见、可逆的慢性肺部疾病，是非IgE介导食物过敏的一种特殊形式，其特征是慢性呼吸道症状、生长不良、胃肠道体征和症状（厌食、呕吐、腹泻、腹痛和血便等）、缺铁性贫血、肝脾肿大、非特异性淋巴结病和肺含铁血黄素沉着症，胸片上有类似肺炎的浸润影，抗生素治疗无效，食物回避、激素等治疗有效［6-8］。Heiner综合征可以呕血为主要表现［9-10］，这种呕血可能是婴幼儿习惯性吞咽含血痰液所致的假性消化道出血，也可能是食物过敏同时累及胃肠道所致的真性消化道出血，应根据具体情况鉴别。1.2 假性黑便和粪便隐血试验假阳性 引起假性呕血的病因均可能导致假性黑便，除此之外，一些食物或药物可能导致假性黑便甚至隐血试验假阳性。考虑该情况时，需停用可疑食物或药物3 d后再复查粪便隐血试验以明确是否有隐性出血的可能。1.2.1 隐血试验阴性 （1）食物：进食大量巧克力、蓝莓或暗绿色食品可能引起粪便接近黑色，而误认为黑便。（2）药物：口服某些药物（如药用炭、铋剂、中成药等），可出现黑便，但通常缺乏光泽，与柏油样大便有所区别。针对这些情况，可根据详细的食物、药物史询问以及隐血试验阴性，较易识别。1.2.2 隐血试验阳性 （1）新生儿咽下综合征：是由于新生儿吞入产道血或乳母乳头破裂的血所致，新生儿体内并无病理过程发生。可表现为黑便和隐血试验阳性。（2）食物或药物：进食含铁的食物（如动物血、猪肝等）或口服某些药物（如铁剂等），可使粪便呈现黑色。值得一提的是，对于慢性缺铁性贫血，补铁效果不佳的患儿，仍应警惕慢性隐性消化道出血的可能，而不应武断地将其视为假性消化道出血，建议检测3份粪便样本以明确有无隐血。一些新型的粪便隐血检测（如HemoQuant法、粪便免疫化学测试）可不受治疗剂量铁剂的影响，无需停用铁剂［11-14］。需要注意的是，传统粪便隐血检测是基于血红蛋白中的含铁血红素催化过氧化物分解的作用［14］，因此，富含过氧化物酶的蔬菜（如萝卜、辣根、西蓝花、花菜、哈密瓜）、氧化性物质（如碘、溴化物、硼酸）也可引起粪便隐血试验假阳性，药品或食物中的抗氧化剂（如维生素C或E）也会产生假阴性结果，检测前需注意。1.3 假性血便 食物或药物来源导致假性血便。（1）食物：口服一些红色食物（如红色火龙果、番茄、甜菜、红苋菜、红辣椒、含红色染料的饮料等），可出现假性血便［15］。（2）药物：①口服药物，如利福平、头孢地尼等。特别需要注意的是儿科常用的抗生素头孢地尼，虽然本身并非红色，但在遇到铁元素丰富的配方奶时会产生肠道不吸收的紫色或红色物质，从而导致大便变成紫色或红色。国内外文献已有相关报道，往往在头孢地尼和高铁配方奶同时进食时出现［16-20］。利福平本身为鲜红色或暗红色，经过人体吸收、代谢之后，其产生橘红色代谢产物，代谢产物随尿液或大便排出，导致尿液或大便变红。治疗蛲虫病的恩波吡维铵也会使粪便偏红色。②外用药物，如鞣酸软膏。婴儿腹泻时常用鞣酸软膏护臀，但其能使铁盐沉淀，形成黑褐色或紫黑色，使尿布、粪便、皮肤着色。1.4 诈病或做作性障碍 诈病是由一些显而易见的外在奖赏或激励所驱动［21］，如逃避学习、获得金钱、逃避惩罚等，导致患者通过一些手段伪装成消化道出血，但不是一种心理疾病。而做作性消化道出血是一种患者在没有明显外部犒赏的情况下伪装成消化道出血的一种做作性障碍，以获得关注、同情或治疗［22-30］。做作性障碍既往被称为孟乔森综合征（Munchausen syndrome），又称求医癖、住院癖、佯病症等，个体有意制造或伪装疾病，躯体疾病、受伤或精神疾病为此甚至会主动伤残自己或他人，因此，又分为对自身的做作性障碍（factitious disorder imposed on self，FDIS）和对他人的做作性障碍（factitious disorder imposed on another，FDIA）［21］。前者表现为假装心理或躯体上的症状，或自我诱导损伤或疾病，故意伪装自己患有疾病，从而获得某种心理上的满足感［21］。儿童需警惕照料者FDIA（以往称为代理性孟乔森综合征）的可能性，患者使他人假装心理或躯体上的症状，或者诱导产生损伤或疾病，让受害者显示出有病的状态，从而使自己获得心理满足感［21］。智利曾报道了3例儿童做作性消化道出血病例［28］，年龄分别为9岁、13岁和14岁的女性儿童。2例复发性呕血，1例黑便。出血发作仅由患儿和其中1名家长（2例为母亲，1例为父亲）主诉，其中2例患儿母亲患有抑郁症。据文献报道，这种做作性障碍会发生传代，遭受FDIA的儿童随着年龄增长，会为了满足母亲的期望并保持母亲对其关注，发生做作性表现伤害自身。土耳其在2020年报道了1例11岁的女性儿童，每天呕血6～8次，呕血前无进食、咳嗽或吞咽，经评估诊断为FDIA，但该母亲和患儿的动机交织产生，错综复杂［24］。持续、反复的消化道出血经充分影像学、内镜检查或外科手术均未发现出血病灶时，应考虑做作性障碍的可能，尤其存在以下关键指标［28］：（1）治疗后无改善；（2）不一致的或不可信的病史；（3）明显或可疑的欺骗；（4）多次手术或操作史；（5）到3个以上的医疗中心就诊医疗；（6）本人或父母有一定的医学专业背景；（7）药物滥用或其他精神障碍。只由本人和（或）固定的照护者汇报症状时，也应引起警惕。
从前所述假性消化道出血原因的分析，不难发现，详细的病史问诊和体格检查是诊断和鉴别诊断假性消化道出血的重要基础，加上简单的粪常规+隐血检查可识别出多数的假性消化道出血。倘若难以辨别真假时，应按消化道出血排查可能的病因，行核素扫描、消化内镜等检查。以下就如何识别假性消化道出血的问诊、查体和辅助检查展开讨论，不涉及真性消化道出血的鉴别诊断思路。
2.1 问诊 （1）有无近期口腔出血、鼻衄；母乳喂养者需询问母亲有无乳头破裂疼痛。（2）有无慢性口、鼻、咽、呼吸道、心脏疾病。（3）呕血前2周内有无扁桃体、腺样体手术史。（4）饮食史：红色火龙果、动物血、深绿色食物、含红色色素的饮料等。（5）药物史：口服铁剂、铋剂、头孢地尼、利福平等，外用护臀药。（6）怀疑诈病或做作性障碍时，应向不同照护者及患儿本人单独询问病史，以评估病史的可靠性及患儿食入红色染料或血液的可能性。2.2 查体 （1）口腔检查：可漱口后观察牙齿、牙龈、上腭、颊黏膜、咽后壁、扁桃体有无血液附着或破损，也可用湿润的棉签擦拭齿龈周围。（2）鼻腔检查：观察有无血迹、血痂，也可用湿润的棉签擦拭。（3）心肺检查：与咯血难以鉴别时，应重点对心肺进行查体。（4）全身皮肤黏膜检查：怀疑诈病或做作性障碍时，应全身检查有无外伤、瘀斑。2.3 辅助检查 （1）粪常规+隐血、血常规：若粪便和（或）呕吐物隐血试验阴性、血红蛋白正常，可排除消化道出血。（2）口腔镜、鼻咽镜检查。（3）X线胸片或肺部CT：以评估呼吸道疾病引起咯血的可能性。（4）胃液或痰液找肺含铁血黄素细胞：以排除IPH和Heiner综合征。（5）心脏彩超：以排除先天性心脏病和心功能不全。2.4 心理评估 考虑有做作性障碍的可能时，应对患儿及其照护者均进行心理评估。综上所述，当患儿以疑似消化道出血就诊时，应根据详细的病史、全面的查体和简单的辅助检查及时识别来自口、鼻、咽、呼吸道的出血，以尽可能避免不必要的侵入性检查和手术。与此同时，应警惕诈病或做作性障碍的可能性，尤其在经充分的影像学、内镜检查或外科手术均未发现口、鼻、咽、呼吸道、消化道出血病灶时。
（2024-04-15收稿）
