述评│重视儿童消化道出血规范化诊治
摘要
关键词
作者单位：西安市儿童医院消化内科，陕西 西安 710003
通信作者：方莹，电子信箱：970910576@qq.com
儿童GIB可发生于从口腔至肛门整个消化道的任何部位，不同出血部位病因不同。UGIB以消化性溃疡、急慢性胃炎、反流性食管炎、食管静脉曲张、牛奶蛋白过敏等多见［4，12］；LGIB以结直肠息肉、炎症性肠病、食物蛋白过敏性肠炎、感染性肠炎及肠道畸形等多见［4，7，13］。
儿童GIB可发生于各个年龄阶段，而不同发病年龄，病因也不同，部分病因为儿童特有。新生儿UGIB最常见原因包括维生素K1缺乏、牛奶蛋白过敏、应激相关性胃炎和鼻胃管置入相关创伤等［6］。<3岁患儿UGIB最常见病因为全身严重感染、胃食管反流和感染性腹泻等；LGIB最常见病因为食物蛋白过敏性肠炎、结直肠息肉和感染性腹泻［13-14］。其中食物蛋白过敏性肠炎是1岁以内婴儿LGIB最常见原因［4］。≥3岁患儿UGIB最常见病因为急、慢性胃炎，消化道溃疡和外科疾病；LGIB最常见病因为结直肠息肉、炎症性肠病和感染性腹泻［13-14］。临床上判断儿童GIB原因需密切结合年龄、出血部位等综合考虑。
除消化道本身的疾病外，儿童GIB也可能是全身性疾病的局部表现。部分凝血功能障碍患儿，比如血友病、弥散性血管内凝血或鼠药中毒等也可能以GIB为首发或惟一症状［15-16］。
儿童GIB病因复杂，临床症状少，儿童表达能力不成熟，病史采集的可靠性低，疾病诊断相对困难。随着消化内镜在儿童运用与发展，凭着其检查的直观可靠，可同步黏膜活检等优点，提高了儿童GIB的诊断率。特别是最近几年，除了常规儿童胃镜及结肠镜，部分医院还开展了儿童胶囊内镜及小肠镜检查［17］，极大地提高了儿童胃肠镜检查阴性的不明原因GIB（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）诊断率［18］。
但儿童不是成人的缩小版，有着独特的生理结构及疾病特点，儿童消化内镜检查并不能照搬成人的方法。儿童消化道管腔小、弯度大、黏膜薄，儿童消化内镜技术相对成人困难度大。而且目前并没有儿童专用的消化内镜设备及配件，特别是低龄儿童，儿童消化内镜操作难度更是难上加难。
我国目前对于儿童GIB的消化内镜检查的类型、时机、顺序、麻醉方式等并没有统一标准或指南，临床上容易出现检出率低、漏诊率高、并发症多等问题。结肠镜目前被认为是儿童LGIB的首选检查方法［19］。但从多个中心的报道统计，儿童结肠镜检查完成率为32.0%～97.6%，肠道病变检出率为64%～80%［7，13，19］。各中心结肠镜完成率及阳性率差异较大，可能与结肠镜检查时机、操作者技术水平、肠道的准备情况、全麻的实施与否等相关。
儿童GIB的治疗目的是评估并稳定生命体征、恢复并维持血容量、确定出血来源及病因，终止GIB［21］。儿童GIB包括药物治疗及内镜治疗两方面，既往多采用常规药物治疗。药物治疗止血能够营造血小板生存环境，发挥止血效果，但常规药物治疗起效时间较慢，临床应用具有局限性。内镜治疗能够在内镜下直视下出血部位，观察出血情况，精准止血，阻断出血部位血流，达到及时止血效果，减轻对机体的创伤［22］。但我国儿科消化内镜医师紧缺，各地区儿童消化内镜技术发展不一，胃肠镜检查及治疗的普及率并不高，许多GIB患儿不能得到及时检查明确病因，更不能运用内镜下止血技术，可能延误救治时机。
为提高儿童GIB的诊治水平，临床上检查和治疗要齐头并进。首先严密监测心率、血压及毛细血管充盈时间等生命体征，根据详细的病史和体格检查，对GIB进行危险程度评估，及时给予早期液体复苏［23］。药物治疗方面，合理运用质子泵抑制剂、生长抑素、血管加压素及止血药物等［24］；也可以运用局部药物止血：如怀疑胃内出血，可经胃管注入止血药物胃内保留；怀疑直肠或乙状结肠出血，可经肛管注入止血药物局部肠管保留。
待血流动力学稳定后，尽早完善内镜检查，如果怀疑静脉曲张出血，应在入院后12 h内进行内镜检查；如果考虑非静脉曲张出血，应在入院后24 h内进行内镜检查。如果经积极复苏，血流动力学仍不稳定，应行急诊内镜检查寻找病因［25］。内镜检查结果取决于出血和内镜检查之间的时间间隔。当在24 h内完成时，出血病灶的检出率>80%；但如果在48 h后进行检查，则降至<40%［26］。除常规胃镜及结肠镜外，胶囊内镜检查时机也与检出率密切相关，检查时间的前移能明显提高其诊断率。早期胶囊内镜对急性小肠出血患者的诊断率显著提高，为后续治疗决策及进一步小肠镜进镜途径提供了重要依据［27-28］。
随着消化内镜治疗在儿童的发展，消化内镜下的止血方法也逐渐在儿童开始运用，起到了良好的临床效果［29］。但内镜止血前，需做好相关准备，提前准备好静脉通路，必要时备血，准备好监护仪、麻醉机及其他抢救药品。根据内镜下发现的出血原因选择相应的止血方法：对于静脉曲张引起的出血，可以选择内镜下套扎以及注射硬化剂和（或）组织胶［30］；对于黏膜渗血，可采用局部药物喷洒；如果为单纯溃疡没有合并血管出血者，可以氩离子凝固术或热活检钳电凝止血；对于血管出血者，可以使用钛夹夹闭止血［31］。
对于血流动力学不稳定的消化道大出血，需要一个由儿科重症医生、消化科医生、介入放射科医生和外科医生等组成的多学科团队。如果内镜干预不能控制出血，可能需要对出血血管进行血管造影栓塞，特别是对于非静脉曲张出血。当内镜和血管造影栓塞方法都不能控制出血时，需要外科手术作为一种抢救治疗手段［32］。
综上所述，儿童GIB流行病学数据较少，出血部位定位困难，诊断和治疗难度大，需重视其诊断及治疗的规范性，提高儿童消化内镜的普及和检查者操作技术的成熟，达到提高儿童GIB诊治水平、改善疾病预后、减轻医疗负担的目的。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
（2024-04-15收稿）
