（一）评估患者出血性疾病发生的风险
一、肝素
作用机制：
肝素通过增强抗凝血酶的活性，加速凝血因子Xa和Ⅱa的灭活，从而发挥抗凝作用。它广泛应用于血液透析中，以预防体外循环中的血栓形成。
适应症：
常规血液透析的抗凝治疗。
急性冠脉综合征等需全身抗凝的情况（非血液透析专用，但提及以全面覆盖）。
禁忌症：
已知对肝素过敏。
肝素诱导的血小板减少症（HIT）。
活动性出血或无法控制的出血倾向。
使用方法：
首次剂量：根据体重计算，通常为50-100单位/kg，静脉注射。
维持剂量：根据患者的凝血时间和活化凝血时间（ACT）调整，一般为1-4单位/kg/h，持续静脉泵入。
血液透析结束前30-60分钟停止追加，以确保透析结束时体内肝素残留量较低。
注意事项：
密切监测患者的ACT或PTT，避免出血风险。
出血时可使用鱼精蛋白作为拮抗剂，但需注意剂量和速度，避免引起不良反应。
对于HIT患者，应立即停用肝素，并考虑使用其他抗凝剂如阿加曲班或低分子肝素。
二、低分子肝素
作用机制：
低分子肝素（LMWH）是肝素的一种衍生物，具有更长的半衰期和更稳定的抗凝效果。它通过抑制凝血酶的活性和血小板聚集来发挥抗凝作用。
适应症：
对肝素过敏或不耐受的患者。
血液透析中预防血栓形成，尤其是长期透析患者。
禁忌症：
已知对低分子肝素过敏。
活动性出血或无法控制的出血倾向。
严重的肾功能损害可能影响其代谢和排泄。
使用方法：
血液透析前，根据体重计算剂量，通常为60-80 IU/kg，静脉注射。
无需追加剂量，但在连续性肾脏替代治疗（CRRT）中可能需每4-6小时给予一次。
注意事项：
密切监测患者的凝血状态和出血情况。
出血时可使用鱼精蛋白中和，但效果可能不如肝素明显，且需根据具体情况调整剂量。
注意LMWH与其他药物的相互作用，如非甾体抗炎药可能增强其抗凝效果。
三、枸橼酸钠
作用机制：
枸橼酸钠通过螯合体外循环中的钙离子，使凝血酶原无法转变为凝血酶，从而达到局部抗凝的效果。其抗凝作用仅限于体外循环，不影响患者体内凝血功能。
适应症：
出血高风险患者的血液透析。
连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
禁忌症：
严重的肝功能损害。
代谢性碱中毒未纠正。
低钙血症或钙代谢紊乱。
使用方法：
透析过程中，滤器前持续注入4%枸橼酸钠溶液，控制滤器后游离钙离子浓度在0.25-0.35 mmol/L。
静脉端给予氯化钙或葡萄糖酸钙，以补充体内钙离子，控制患者体内游离钙离子浓度在正常范围（1.0-1.35 mmol/L）。
注意事项：
密切监测游离钙离子浓度和患者酸碱平衡状态。
观察患者是否有代谢性碱中毒或酸中毒的迹象，并相应调整治疗参数。
注意枸橼酸钠的输注速度和浓度，避免引起不良反应如低钙血症或碱中毒。
四、甲磺酸萘莫司他
作用机制：
甲磺酸萘莫司他是一种凝血酶直接抑制剂，通过抑制凝血酶的活性来阻止纤维蛋白的形成和血小板聚集，从而发挥抗凝作用。
适应症：
体外血液循环中的抗凝治疗，如血液透析和血浆置换。
胰腺炎急性症状的改善（非血液透析专用，但提及以全面覆盖）。
禁忌症：
已知对甲磺酸萘莫司他过敏。
活动性出血或无法控制的出血倾向。
使用方法：
血液透析中，清洗血管并注入初始剂量的甲磺酸萘莫司他溶液（具体剂量需根据产品说明书和患者情况确定）。
体外循环开始后，以一定的速率（如每小时20-50 mg）将甲磺酸萘莫司他溶于5%葡萄糖注射液中持续输注。
注意事项：
密切监测患者的凝血状态和出血情况。
避免将药液快速输注到静脉或体外回路中，以免引起不良反应。
图文转载自血透室古戎微信公众号，转载非商业用途仅作交流学习
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