血液透析新选择！清除中分子毒素有办法

文摘 2024-11-07 09:01 贵州

在血液透析患者中，中分子尿毒症毒素的积累会增加患者的发病率和死亡率。尽管扩展血液透析（HDx）在清除中分子毒素方面显示出与后稀释在线血液透析滤过（HDF）相似或更优的效果，但以往的研究受限于样本量小，且主要集中于欧洲人群。此外，亚洲患者的治疗参数，如较低的血流和较小的置换量，与已发表的研究结果存在差异。

本文将介绍几种新型血液透析方式，并重点关注其在清除中分子毒素方面的效果。

血液透析的基础知识

血液透析（HD）是最常见的透析方式之一，依赖于超滤和弥散转运原理，能够有效清除血液中的小分子代谢产物，如尿素、尿酸及肌酐，同时去除多余的水分。这种方法技术成熟，操作方便，广泛适用于大多数透析患者。然而，由于透析器孔径较小，中大分子物质无法被过滤，这在一定程度上限制了其疗效。

简而言之：HD对小分子物质有较高的清除率。HF对中分子物质有较高的清除率。HDF是结合双方优点，同时具有高效清除小分子毒素和中分子毒素的能力。HP对中分子物质有一定的清除效果，但对水、电解质、尿素的清除作用差，临床上更多用于抢救药物和毒物中毒。

中分子毒素的种类繁多，包括但不限于以下几种：β2-微球蛋白：这是一种常见的中分子毒素，与肾脏疾病和透析相关淀粉样变的发生密切相关。α1-微球蛋白：同样是一种重要的中分子毒素，其水平的变化可以反映肾脏的滤过功能。几丁质酶3样蛋白1（YKL-40）：这是一种与炎症和纤维化相关的中分子标志物，其水平升高可能意味着体内存在炎症或纤维化过程。其他多肽类物质：除了上述几种特定的中分子毒素外，还有许多其他多肽类物质也属于中分子毒素的范畴，它们可能具有不同的生物活性和毒性作用。

中分子毒素在体内聚集会对人体产生多种危害，包括但不限于：周围神经病变：中分子毒素可以损害周围神经，导致感觉异常、运动障碍等症状。尿毒素脑病：中分子毒素进入大脑后，可以引起脑功能障碍，表现为认知障碍、精神异常等症状。糖耐量异常：中分子毒素可以影响胰岛素的分泌和作用，导致糖耐量异常，甚至发展为糖尿病。抑制细胞生成和免疫功能：中分子毒素具有抑制细胞生成和免疫功能的作用，可以降低机体的抵抗力，增加感染的风险。

血液透析滤过（HDF）

血液透析滤过结合了血液透析和血液滤过的优点，不仅能清除小分子毒素，还能借助对流原理更有效地清除中大分子毒素，如β2-微球蛋白和一些中大分子物质、肌球蛋白、糖基化终端产物、蛋白氧化物等。HDF对那些既有小分子毒素问题，又面临中大分子毒素相关并发症风险的患者来说，是一个不错的选择。它可以更好地改善患者的微炎症状态和营养状况，对顽固性高血压、全身瘙痒、肾性骨营养不良合并腕管综合征等疾病有一定疗效，从而显著提高患者的生活质量。

扩展血液透析（HDx）

扩展血液透析（HDx）是一种使用高保留起始（HRO）膜的透析治疗方式，结合对流和弥散技术，通过超滤控制来清除中大分子毒素，而无需置换液。这种方式在提高透析效率的同时，减少了患者的治疗负担。北京大学人民医院左力教授团队针对我国血液透析患者，开展了一项随机、对照、开放标签、平行、多中心试验研究，比较了HDx和HDF在清除尿毒症毒素的效果。研究结果显示，HDx在清除关键中分子标志物β2-微球蛋白（B2M）和游离轻链（AFLC）方面，至少与HDF相当，并且在清除α1-微球蛋白（α1M）、几丁质酶3样蛋白1（YKL-40）等其他中分子毒素方面，效果甚至优于HDF。这表明HDx为中国患者提供了新的治疗选择。

血液透析+血液灌流（HD+HP）

血液透析联合血液灌流（HD+HP）则是通过吸附的方式来清除血液中的外源性和内源性毒素，特别是对一些与蛋白质结合紧密的大分子毒素具有较好的清除效果。这种组合治疗方式对于药物或毒物中毒、某些难治性皮肤瘙痒等情况，能够发挥重要作用。然而，血液灌流需要更多的抗凝剂，且可能引起氨基酸、蛋白质等营养素的丢失，容易导致营养不良。此外，血液灌流需要额外的血液灌流器，明显增加了经济花费。

图.不同治疗手段及肾脏可清除的分子量范围示意图^[2]

选择最适合的透析方式

患者的病情严重程度、毒素蓄积的类型和程度、并发症的存在与否等，都是选择透析方式时需要考虑的关键因素。例如，对于单纯肾衰竭且小分子毒素蓄积明显的患者，血液透析可能就足以满足需求；而对于存在心血管疾病、淀粉样变等与中大分子毒素密切相关并发症的患者，可能需要联合使用血液透析滤过或血液灌流。此外，患者的身体状况和耐受能力也不容忽视。

图文转载自丁香园肾内时间、血透室古戎微信公众号，转载非商业用途仅作交流学习

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