透析患者营养管理，科学饮食“六部曲”
文摘
健康
2024-11-09 14:37
贵州
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尽管血液透析技术在不断的提高，但维持性透析患者还是面临着各种营养失衡的现象，老年透析患者大都有着严重的营养不良情况，青年透析患者却存在着营养过剩的情况。怎么吃？怎么做好透析患者的营养管理？一直是困扰着临床医生护士的大问题。
维持性血液透析营养不良的发生率较高，有研究显示接近3成透析人群出现透析营养不良状况，随着医疗技术的关注中心的转移和精准医疗护理技术的推广，越来越多的血液净化中心将透析营养质量水平纳入到重点工作项目，旨在通过改善透析人群的营养状况，从而提升透析人群的生存率和生存质量。什么是营养呢？就是人们从食物中摄取，经过人体的消化、吸收及新城代谢，以维持机体的生长发育和各种生理功能的生物学过程。比如日常生活中我们吃的米饭、面条、馒头等主食，西瓜、香蕉、菠萝等水果，鱼肉、鸡蛋、猪肉、牛奶等等，通过食物以补充身体所需要的营养物质蛋白质、碳水化合物、能量、维生素等。因此，营养就在我们的身边，就是人体所需要的营养素，具体包括了水、蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、维生素、膳食纤维等。食物的选择，营养状况的评估，保证机体的能量平衡是关键，达成营养状况均衡，避免吃得太少造成营养不良，吃得过多造成肥胖和慢性病。根据居民膳食指南，使得营养素的配比要合理，主食、蔬菜水果、肉类、植物油、小吃等等。能量与营养素也要达成均衡状态，只有科学的饮食管理，才能有着健康的身体状况，才能保证良好的生活状态，而那些不注重饮食管理的，不是因为饮食造成了疾病，就是加重了疾病的进展恶化。众所周知，肾脏是人体的净化装置，它每天都在辛勤的工作，帮助人体过滤和清除多余的物质。“22岁得了慢性肾衰竭，未来的我该怎么办？”，但随着经济社会的发展以及医学诊疗技术的发展，有着越来越多的人确诊的肾脏疾病，这些人群有的可能是原发性肾炎、多囊肾，也有慢性病如高血压、糖尿病、高尿酸的肾脏侵害造成的，更有甚至是卖肾买苹果手机最终肾衰透析，还有胡乱吃鱼胆、毒蘑菇中毒的急性肾病。因此，当肾脏不能正常工作时，肾病患者就必须进行肾病饮食管理，不能在想吃想喝什么就任性而为，只有严格控制好饮食，才能减少废物的产生避免肾脏的进一步损害，避免更进一步的病情恶化。肾脏疾病是一个进展性疾病，当肾功能开始损害衰退，就意味着肾脏只会病得越来越重，除了急性肾损伤可能治愈外，其他肾病转为慢性肾病（CKD）后即无可逆治愈的机会了，严重的肾病到终末期就是尿毒症，就需要靠肾移植、腹膜透析、终身血液透析等肾脏替代治疗方式以维持正常的生命。因此，在肾病患者整体化治疗的过程中就必须重点专注——肾病营养治疗。
当患者进入到肾病最终的环节是终末期肾脏病，即常说的尿毒症期，只有少部分患者会选择腹膜透析，以及极少部分患者能有条件和运气进行肾移植，而剩下的大部分终末期肾病患者就不得不选择血液透析（HD）这种肾脏替代治疗方式，以保证和延长自己的生命进程。
那么，血液透析患者要谨记饮食原则。
血液透析患者需要保证充足优质蛋白质，蛋白质应随透析次数增多、时间延长而逐步增加，蛋白质摄入，优质蛋白质的补充，是透析患者营养管理的重点条件；保证热能供给充足，根据患者的病情个个人需要增减；常规3个月进行一次体检，监测血钠钾钙磷等水平，随时纠正食物种类的选择；要关注患者的骨质状况，在食物中适时补充钙，防止骨质疏松，血液透析患者发生骨折风险较高；适当增加食物中含B族维生素、维生素B的食物，补充维生素。
另外，血液透析患者要避免饮食误区。
不能过分限制蛋白质，造成营养不良；
滥用静脉氨基酸，带来严重副作用；
对能量的摄入量重视不够。
我们都知道慢性肾病分为五个阶段，不同时期的饮食要求是不一样的，我们简单划分为非透析阶段和透析阶段的饮食管理。非透析阶段，慢性肾功能衰竭部分毒素排不出，要求低蛋白饮食以降低代谢废物如肌酐、尿素等的产生，减轻肾脏的负担，延缓肾病的进展；但进入透析阶段，大多数尿毒症患者是没有能力排除毒素的，只能依靠血液透析排毒，而在血液透析治疗的过程中又会丢失部分蛋白质，研究表明每次随透析液丢失的蛋白质约10~30克，因此要求透析阶段的肾病患者增加蛋白质摄入，维持氮平衡，避免营养不良。在《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》中，血液透析患者需要补充蛋白质1.2g/kg.d，腹膜透析患者需要补充蛋白质1.2~1.3g/kg.d，其中50%饮食蛋白应为高生物价蛋白——优质蛋白质。也有学者认为，高蛋白摄入如果不能相应增加透析剂量就会导致透析不充分，反之，透析充分时蛋白质则应该提高，基于此而提出每天补充蛋白质量0.8~1.0g/kg.d可能较为合适，实际上大多数透析病人蛋白质摄入大约在0.8~1.2g/kg.d即可保持良好的营养状态。点击阅读☞维持性血液透析患者需要平衡的蛋白质。血液透析患者大都存在着能量摄入不足的情况，直接的后果就是蛋白质的利用率下降导致肌肉、脂肪消耗，营养状况降低，从而加速肾衰和免疫力下降，易感染。那么能量究竟从哪儿来？这就需要我们的透析患者要关注蛋白质、脂肪、糖类的适宜补充。能量足够时，要学会避免蛋白质摄入过量，应尽量多使用含热能高而含蛋白质相对低的食物，如土豆、白芍、山药、芋头、莲藕、南瓜、粉丝、藕粉等；但当进食减少时，则需要保证充足的能量摄入，可适当增加一些食糖或植物油，如糖类饮食、高淀粉食品、粉类、植物油等，以及特殊透析专用能量营养剂等。机体30%的能量来自脂肪，小于10%来之饱和脂肪酸，每天摄入胆固醇小于300毫克。血液透析患者应该合理选择脂肪补充途径，避免摄入如动物油脂、人工油脂、氧化脂肪酸等，尽量选择进食坚果类如橄榄油、豆油、花生油、鱼油等。血液透析患者限制液体摄入的重要性应该不言而喻，水分摄入过多的危害性极大，水钠潴留在透析间期会导致体重增加过多、水肿，高血压，心衰，急性肺水肿，甚至危及生命等；在血液透析治疗时，高超滤率容易导致低血压、四肢抽搐、肌肉痉挛等不良反应，加重病情恶化等。点击阅读☞血液透析患者该如何控制好干体重？首先是钠的摄入，要随着病情变化而及时调整，透析患者并发水肿和高血压同时存在，每日需要限制食盐3~5g/d，水肿严重时可以短时每日摄入食盐2g或给无盐饮食，少尿或无尿时最好控制在2~3g/d。如何识别食物中的含盐量呢？慢性肾脏病患者需要关注那些隐形含盐食物，如酱油、话梅、牛肉面汤、方便面、醋、面包等；加工食品，腌制食品，味精，加碱主食，含高钠蔬菜。如何限制食盐摄入呢？尽量利用食物本身味道，适当选用调味代替，逐步改变饮食习惯，减少在外就餐，改进厨房用盐习惯。其次是钾的摄入，把握大原则——应根据血钾的水平调节用量，高血钾患者严格限制钾摄入，低血钾患者适宜补充钾。但对于绝大多数的透析患者而言，高钾血症是致命的，因此严格检测血钾水平，学会日常生活中控钾降钾的技巧很重要，最终避免☞血液透析并发高钾血症“要命”，严防祸从口入！（点击学习更多）。
其三是磷的摄入，高磷饮食可引起高磷血症，高磷血症是SHPT、血管、软组织钙化始动因子，SHPT增加患者的病死率。高磷血症因早期没有明显症状而不被重视，待出现症状时再干预，难度就非常大了，甚至危及患者的生命，那要怎么办呢？临床管控措施诸多，低磷饮食是管控的基础。控制蛋白质摄入；选择磷/蛋白质比值低的食物；关注磷的吸收率；食材煮一煮；少食加工食品；进食中配合磷结合剂。在限制饮食、充分透析的基础上，血磷进行性持续性升高时，应当开始药物治疗。含钙的磷结合剂：如碳酸钙、醋酸钙；不含钙的磷结合剂：铝剂、思维拉姆、碳酸镧。更多知识点击学习☞透析患者如何控制血磷｜周末课堂。
最后是钙、镁的摄入，正常的肾脏对钙和镁有滤过和重吸收的能力，但肾功能衰竭时，代谢紊乱，排磷受阻，血磷升高，导致钙吸收下降，PTH增加骨钙吸收，从而导致甲旁亢、肾性骨病等。因此要关注钙、镁的水平，遵医嘱合理补充钙剂。
慢性肾衰竭患者因闲置进食导致摄入不足，肾病功能受损导致代谢改变，从而导致极易出现多种水溶性维生素缺乏，需要进行维生素的补充。与此同时，还要关注透析患者的微量元素补充，尤其是锌、铁、铜、镁等缺乏时，应适量补充。1.乔建歌教授，血液透析病友自我管理口袋书，上海交通大学出版社3.透析护肾，一日三餐健康蔬疗饮食，港台原版，花莲慈济医学中心肾脏科团队与营养师团队4.付平，刁传书，血液透析健康教育读本，四川科学技术出版社图文转载自血透室古戎微信公众号，转载非商业用途仅作交流学习
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