近日，中华医学会糖尿病学分会（CDS）《中国糖尿病防治指南（2024版）》（以下简称“2024 CDS指南”）全文重磅亮相，正式在《中华糖尿病杂志》官网优先在线出版[1]。这距离上一版《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》（简称“2020 CDS指南”）发布，已间隔整整4年之久。近年来，糖尿病领域诊治理念和技术水平飞速发展，推动指南全面更新。
其中，关于2型糖尿病（T2DM）高血糖治疗路径，尤其是一线治疗策略发生重大变革，胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）地位提升至一线，在T2DM伴心肾肝疾病、超重/肥胖等多种不同合并症情况下，均被列为优选降糖药物。本文为您梳理相关要点，一睹为快。
一、新旧CDS指南对比：T2DM治疗路径与GLP-1RA地位变化一览
与2020 CDS指南基本一致[2]，2024 CDS指南推荐T2DM高血糖控制策略应为综合性，但治疗路径发生了重大变化（图1）[1]。
2024 CDS指南指出：起始降糖药物的选择取决于患者的临床特征，应根据患者的代谢状态、共病情况、社会支持等因素实行分层管理[1]。简言之，一线治疗策略强调应先明确是否存在T2DM心肾合并症，选择降糖药物的首要依据包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高风险、心衰、慢性肾脏病（CKD）等共病情况。
表1总结了2024与2020两版CDS指南中关于治疗路径和GLP-1RA地位的主要变化，主要包括[1,2]：
01
一线药物策略变更：二甲双胍不再作为所有T2DM患者一线治疗，推荐一线降糖治疗首先根据心肾合并症情况进行选择，GLP-1RA单药或联合可直接作为一线治疗。
02
心血管高风险定义扩展：心血管高风险仍作为T2DM患者选择降糖药物的首要依据之一，但新定义可覆盖更广泛心血管高风险人群。
03
伴ASCVD或其高风险：GLP-1RA保持一线地位，可单药或联合使用，特别新增对卒中患者优选GLP-1RA的推荐。
04
伴CKD：GLP-1RA地位由一线备选提升至一线首选（与SGLT2i并列）。
05
伴超重/肥胖：新增单独推荐，强调减重与控糖同样重要，GLP-1RA被推荐为优选之一。
06
伴代谢相关脂肪性肝病（MASLD）：MASLD首次被纳入降糖用药依据，GLP-1RA被推荐为优选之一。
二、解析GLP-1RA一线地位：聚焦心肾肝和超重/肥胖，GLP-1RA提供全面靶器官保护
目前，2025 ADA指南等国际权威糖尿病指南强调，T2DM管理应以改善心肾结局为中心，同时关注降糖减重[3]。2024 CDS指南新策略与之相一致，对具有明确心肾保护作用的新型药物如GLP-1RA等给予更多推荐。随着指南更新，GLP-1RA在T2DM管理中的一线治疗人群更为广泛，对于合并心肾肝等疾病以及超重/肥胖的T2DM患者，均可作为一线治疗选择。
伴ASCVD或其高风险的T2DM患者
伴ASCVD或其高风险的T2DM患者
在我国，T2DM合并心血管疾病患病率达33.9%，其中95%为ASCVD[4]。也就是说，每3例T2DM患者中就有1例合并心血管疾病；此外，还有很多T2DM患者虽尚未发生ASCVD，但已处于心血管高风险。2024 CDS指南将ASCVD高风险定义为年龄≥55岁伴以下至少2项：肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿[1]，覆盖更多广泛心血管高风险人群。
2024 CDS指南推荐，对于合并ASCVD或其高风险的T2DM患者，选择有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i（A）；并特别强调卒中是主要心血管不良事件（MACE）的重要组分，推荐有缺血性卒中史的T2DM患者，降糖药首选有获益证据的GLP‑1RA[1]。
SUSTAIN 6研究证实，在ASCVD或其高风险的T2DM患者中，司美格鲁肽降低3P-MACE风险达26%，降低非致死性卒中风险达39%（图2）[5]；且该获益不受年龄、性别、基线心血管风险状态影响[6]。
伴CKD的T2DM患者
我国T2DM合并CKD的患病率为36%[7]。2024 CDS指南推荐，伴CKD的T2DM患者选择有CKD获益证据的SGLT2i或GLP‑1RA（A），以降低肾病进展及心血管风险[1]。在GLP-1RA类药物中，司美格鲁肽第一个被肾脏结局研究证实具有明确肾脏保护作用，从而推动GLP-1RA在T2DM合并CKD患者中的治疗地位提升至一线。
FLOW研究结果显示，T2DM伴CKD患者在标准治疗基础上加用司美格鲁肽1.0 mg，可显著降低主要肾脏复合终点事件风险达24%（图3），同时显著延缓肾病进展、降低MACE风险、降低心血管死亡以及全因死亡风险[8]。
伴超重/肥胖的T2DM患者
我国T2DM患者中，超半数（58.3%）患者合并肥胖/超重[9]。2024 CDS指南强调，体重和血糖应一体化管理，并在治疗路径中对伴超重/肥胖者进行了单独推荐：对于不伴ASCVD或其高风险、心衰或CKD的T2DM患者，如有超重或肥胖，推荐选择有减重作用的降糖药（A），例如GLP-1RA[1]。
2024 CDS指南指出，超重或肥胖的糖尿病患者选择降糖药物时应当综合考量药物对体重的影响，优先考虑有减重作用的药物，推荐使用减重效果较强且有心血管获益的GLP-1RA或GIP/GLP-1双受体激动剂，并尽量减少使用有增加体重的降糖药物[1]。SUSTAIN系列等研究表明，T2DM患者应用司美格鲁肽1.0 mg治疗，体重减轻达6.5 kg，腰围缩小达6.0 cm[10-17]，并可减少内脏脂肪[18]。而且，司美格鲁肽具有按需减重的优势，体重指数（BMI）越高，减重效果越明显[19-22]。
合并MASLD的T2DM患者
MASLD是T2DM的常见合并症，不仅会引起肝脏不良结局，还会增加T2DM患者心血管疾病和全因死亡风险。2024 CDS指南在治疗路径中首次将MASLD纳入作为降糖用药依据之一，对于不伴ASCVD或其高风险、心衰或CKD的T2DM患者，如合并MASLD，推荐选择有肝脏和心血管获益证据的GLP-1RA或双激动剂[1]。
研究表明，对于MASLD高风险的T2DM和/或肥胖人群，司美格鲁肽显著降低丙氨酸转氨酶（ALT）和超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平[23]。司美格鲁肽还可缓解代谢相关脂肪性肝炎（MASH）并延缓纤维化进展[24]。2024年中国MAFLD防治指南也明确指出，司美格鲁肽等GLP-1RA具有肝脏获益[25]。2024 CDS指南还指出，GLP-1RA可显著降低伴MASLD的T2DM患者全因死亡风险，并减少新发心衰和脑血管事件[1]。
综上，对于合并ASCVD或其高风险、CKD和MASLD等疾病，以及伴超重或肥胖的T2DM患者，GLP-1RA均可作为一线治疗选择。
三、结语
2024 CDS指南更新，将为我国糖尿病管理提供重要指导。整体来看，2024 CDS指南提倡综合管理与个体化治疗并重，降糖药的一线选择需综合考虑患者临床特征、共病情况等因素，强调以心肾保护为中心，兼顾降糖减重等代谢改善。
基于充分证据，以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA可为T2DM患者提供全面靶器官保护作用，覆盖心血管、肾脏及肝脏等多靶获益，兼具降糖、减重、降压、调脂、减少尿白蛋白等多重代谢改善作用，在2024 CDS指南中一线治疗地位稳筑。目前，GLP-1RA拥有ASCVD或其高风险、CKD、MASLD、超重/肥胖等多种T2DM人群获益证据，成为T2DM管理的一线重要选择，惠及广泛T2DM患者！
参考文献
1. 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南(2024版). 中华糖尿病杂志. 2024, 网络预发表. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20241203-00705.
2. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021; 13(4): 315-409.
3. ADA. Diabetes Care. 2025; 48(Suppl 1): S1-S352.
4. Hong T, et al. Diabetes Ther. 2022; 13(5): 969-981.
5. Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016; 375(19): 1834-1844.
6. Leiter LA, et al. Cardiovasc Diabetol. 2019; 18(1): 73.
7. Ye X, et al. Diabetes Care. 2022; 45(4): 830‑836.
8. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024; 391(2): 109-121.
9. Ji L, et al. Am J Med.2013; 126(10): 925. e11-22.
10. Sorli C, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(4): 251-260.
11. Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2021; 23(2): 404-414.
12. Ahmann AJ, et al. Diabetes Care. 2018; 41(2): 258-266.
13. Aroda VR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(5): 355-366.
14. Rodbard HW, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103(6): 2291-2301.
15. Pratley RE, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(4): 275-286.
16. Lingvay I, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(11): 834-844.
17. Zinman B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(5): 356-367.
18. Kimura T, et al. GLP-1 receptor agonists dulaglutide and semaglutide in Japanese patients with type 2 diabetes–randomized, parallel-group, multicenter, open-label trial. Presented at ADA2023.748-P
19. Rudofsky G, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2021; 178: 108931.
20. Rajamand Ekberg N, et al. Prim Care Diabetes. 2021; 15(5): 871-878.
21. Yale JF, et al. Diabetes Obes Metab. 2021; 23(10): 2269-2278.
22. Holmes P, et al. Diabetes Ther. 2021; 12(11): 2891-2905.
23. Newsome P, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2019; 50(2): 193-203.
24. Newsome PN, et al. N Engl J Med. 2021; 384(12): 1113-1124.
25. 中华医学会肝病学分会. 中华肝脏病杂志. 2024; 32(5): 418-434.
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