年龄 ≥ 65 周岁的糖尿病患者被定义为老年糖尿病患者[1]。老年糖尿病患者具有并发症和（或）合并症多、低血糖风险高、患者自我管理能力差等特点，在血糖管理手段和目标制定、药物选择原则等方面也有其特殊性[1]。
对于使用多种降糖药物的老年糖尿病患者，用药方案较复杂，患者依从性差，可能导致遗漏用药的发生。那么，如何为此类患者需求降糖方案的最优解呢？今天分享的病例值得参考和借鉴。
病例介绍
患者女，72 岁。
主诉
反复多饮多尿 44 年，泡沫尿半年余。
现病史
患者 44 年前于怀孕期间发现血糖升高，当时无视物模糊、四肢发麻、无尿泡沫增多、无水肿，无活动后胸闷胸痛等症状，外院确诊为「妊娠糖尿病」，妊娠结束后诊断为「2 型糖尿病（T2DM）」，先后使用「阿卡波糖、二甲双胍、格列齐特、利格列汀、达格列净、胰岛素」等药物治疗，平素对血糖控制欠佳。
患者于半年前发现尿泡沫增多伴夜尿增多、视物模糊，无胸闷胸痛、无黑曚、无头晕头痛，无心悸冷汗等症状，未予以重视。2023 年 2 月患者在外院就诊，住院期间查尿蛋白（+）；空腹血糖 8.5 mmol/L，餐后 2 小时血糖 13.6 mmol/L。请内分泌代谢科会诊后降糖方案改为徳谷胰岛素（睡前）联合利拉鲁肽注射液（早上）控制血糖。出院后因需同时注射两种降糖药，患者时常遗忘是否注射，2023 年 4 月自测血糖波动较大。
既往史
患者既往高血压病病史 10 年余，血压最高 178/90 mmHg，平素服用硝苯地平缓释片、沙库巴曲缬沙坦钠片；高脂血症 10 余年；腔隙性脑梗 5 年；肾功能不全半年等。
个人史
无烟酒等不良嗜好。平均每天睡眠时间 6 小时左右。每日食盐量 5 g，主食 200 g，油脂 20 g，食用瘦肉，很少进食肥肉，平日饭后偶尔散步。
家族史
否认家族遗传病病史。
体格检查
见表 1。
表 1 患者体格检查
实验室及辅助检查
见表 2。
表 2 患者实验室检查结果
诊断与评估
目前诊断
2 型糖尿病
高血压病
血脂异常
腔隙性脑梗塞
肾功能不全
患者存在的危险因素及健康问题
● 危险因素：老年女性，糖尿病史 44 年，依从性一般。
● 糖尿病史 44 年，目前予以德谷胰岛素联合利拉鲁肽注射液降糖，时常遗漏用药，血糖波动大，控制不理想。
● 患者既往有高血压病、血脂异常、腔隙性脑梗及肾功能不全，心肾风险高。
● 家庭可利用资源较好，健康宣教，嘱其定期监测血糖、血脂、血压及并发症随访。
治疗方案
治疗目标
在个体化饮食和生活方式的基础上，参考《中国老年糖尿病诊疗指南（2024 版）》的建议：
● 血糖目标：患者健康状态评估为中等，治疗方案中含有胰岛素，空腹或餐前血糖控制在 5.6～8.3 mmol/L；非空腹血糖 < 10.0 mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）控制在 7.5～8.0%[1]；
● 血压目标：血压 < 130/80 mmHg[1-2]；
● 血脂目标：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜ 1.8 mmol/L[1]。
药物治疗方案
● 降糖药：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液 18 剂量单位，睡前皮下注射；
● 降压：硝苯地平缓释片 30 mg，每天一次，晨起口服；沙库巴曲缬沙坦钠片 100 mg，每天一次，晨起口服；
● 调控血脂：阿托伐他汀钙片 20 mg，每天一次，睡前口服；
● 抗血小板：氯吡格雷片 75 mg，每天一次，晨起口服。
非药物治疗方案
● 规律合理饮食：不能过于限制热量的摄入，嘱患者注意增加蛋白质的摄入；应注意碳水化合物、蛋白质、脂肪三大能量物质的均衡摄入。患者身高 160 cm，体重 55 kg，轻体力劳动人群，每天需要的总热量 1,375 千卡，按早餐：中餐：晚餐 = 3：4：3 比例分配。主食以升糖指数低为主，例如荞麦面、全麦面包等。
● 有氧运动：进行轻、中等强度的有氧运动如步行、太极拳等；每周运动 3～5 次，每次 30 分钟。
● 心理疏导：告知患者该病积极治疗可以有效控制，避免担心焦虑。
● 监控宣教：家人多关心，避免低血糖发作危险。
疗效评估及随访
1
以德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（18 U，睡前皮下注射），患者自测血糖空腹 6.5～7.3 mmol/L，餐后血糖 9.0～10.5 mmol/L，无心悸冷汗等低血糖症状出现。
2
进一步完善糖尿病并发症评价，包括眼底检查及下肢血管超声等。此外，嘱患者定期进行相关检查，每周行 3 次快速血糖检测，每半年复查肝肾功能、血脂、尿蛋白等。
患者管理小巧思
降糖方案应增强患者依从性，获益最大化
针对患有糖尿病并伴随多种慢性病的患者，在启动胰岛素治疗后，仍面临 HbA1c 控制不达标、低血糖风险、体重增加及治疗方案复杂等因素，这些因素可能导致患者用药依从性降低。因此，在临床实践中，我们需要不断探索和制定更为简洁高效的治疗策略，以增强患者依从性，使患者获益最大化。
对于本例患者，之前使用德谷胰岛素与利拉鲁肽分次分时段治疗时，由于经常忘记注射，导致血糖波动较大。为了解决这一问题，我们采用了创新制剂德谷胰岛素利拉鲁肽注射液来控制血糖。经过剂型调整后，患者的血糖波动得到了显著改善，每日只需注射一次，显著提高了患者的依从性。同时，该药物低血糖风险较低，每日胰岛素注射剂量也更少。
全面考量患者病情，重视心理疏导
糖尿病是一种常见的慢性疾病，患者在长期的疾病过程中不仅要承受身体上的痛苦，还面临着心理上的压力。因此，在综合管理中，我们必须全面考虑患者的病程、并发症等问题，同时也不能忽视患者的心理状况和社会经济因素。与普通人群相比，T2DM 人群中抑郁焦虑患者更为常见，糖尿病患者抑郁焦虑的风险是正常人群的 2 倍[2]。因此，我们对患者进行了心理疏导，告知其糖尿病通过积极治疗可以有效控制，避免过度担心，这也有利于血糖控制和提高患者的依从性。
从本例可以获得的经验是，我们必须需要全面考虑患者的医学问题、心理状态和社会经济因素，以便为患者提供个性化、全面化的治疗方案。通过精准地优化和调整药物治疗方案，我们力求有效改善患者的血糖控制情况，从而提升患者的生活质量，切实肩负起维护居民健康的责任。这要求我们需不断提升自身业务能力，并加强对新型药物知识的更新和学习。
延展思考
合理设置老年糖尿病患者血糖控制目标
该患者为老年女性，合并症多。对于此类患者，通过严格控制血糖减少老年糖尿病患者并发症的获益有限，严格血糖控制在一定程度上会增加低血糖风险。需权衡患者治疗方案的获益风险比，对老年糖尿病患者进行分层管理、实行个体化血糖控制目标[1]。
《中国老年糖尿病诊疗指南（2024 版）》建议：根据患者健康综合评估的结果和是否应用低血糖风险较高的药物两项指标（表 3、表 4），来推荐患者血糖控制目标[1]。
表 3 老年糖尿病患者健康状态综合评估[1]
注：ADL：日常生活活动能力；IADL：工具性日常生活活动能力。采用简短认知能力评估（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行认知功能评估。MMSE：侧重于筛查整体认知功能（时间、地点定向力、计算力、记忆力、语言能力、注意力和视空间能力），测验成绩与患者文化水平密切相关。MoCA：是用来对轻度认知障碍进行快速筛查的评定工具，包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力 8 个认知领域的 11 个检查项目。
表 4 老年糖尿病患者的血糖控制目标[1]
注：HbA1c：糖化血红蛋白；低血糖风险较高的药物：如胰岛素、磺脲类、格列奈类药物等
大道至简，「合二为一」：老年糖尿病患者优解降糖方案
对于老年糖尿病患者来说，降糖药物治疗的原则包括[1]：（1）优先选择低血糖风险较低的药物；（2）选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；（3）权衡获益风险比，避免过度治疗；（4）关注肝肾功能、心脏功能、并发症及合并症等因素；（5）不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高、明显降低体重的药物。
患者使用德谷胰岛素与利拉鲁肽两种药物联合治疗时，用药方案复杂，患者时常遗漏注射，依从性差，因此影响了控糖疗效。在中国 T2DM 患者中，相较于基础胰岛素与胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）自由联合治疗，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液简化治疗方案，降糖疗效和低血糖风险相似，同时可以增加 0.436 质量调整生命年，节约总医疗成本[3-4]。另外，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液还能在一定程度上改善收缩压、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等心血管危险因素，而且胃肠道不良反应少，使用一只注射笔即可完成治疗，简单方便，适宜老年患者使用[5]。基于此，降糖方案调整为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗。
在调整注射治疗方案后，患者血糖平稳达标，亦未发生低血糖，提示整体治疗方案平稳可靠。
上述糖尿病相关管理措施恰当且规范，值得基层医生在临床实践中借鉴。
作者简介
方珍菲
• 全科副主任医师、医务科科长
•上海市黄浦区半淞园路街道社区卫生服务中心
• 2023 年上海市医院协会医学人工智能管理专业委员会第一届人工智能技术临床应用与评价学组组员
• 2023 年中国老年保健协会家庭医生分会委员
• 2024 年中国老年保健协会家庭医生分会「基层健康科普专员」
• 擅长社区常见病、多发病如高血压、糖尿病、冠心病、呼吸道疾病等慢性病的诊疗及患者健康管理管理、社区健康教育等。
专家简介
刘光辉
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内容策划：陈静
内容审核：龙瑞瑾
题图来源：图虫创意
参考文献
仅供医疗卫生专业人士参考
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