勤思悟践，量体裁衣，为糖尿病足患者带来更好预后。
糖尿病足和下肢并发症是一种严重的慢性病，影响着全球数以亿计糖尿病患者中的4000万至6000万人[1]。其中，约15%的糖尿病患者为糖尿病足的高危人群，5%正在经历着糖尿病足的痛苦，而糖尿病足溃疡和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一[1]。早期识别、治疗糖尿病足及其下肢并发症的重要性不言而喻。
那么，如何对糖尿病足做到早期发现？如何在患者入院后，根据其病情，量体裁衣，制定合理的治疗方案？基层医院如何在糖尿病足诊疗中发挥更大作用？让我们在包头第二附属医院内分泌科主任郭小勇、内分泌科副主任孙剑、包春艳副主任医师的查房经过中一探究竟！
注重诊断，为糖尿病足患者制定个性化治疗方案
对于任何一种疾病，及早干预、改善预后的前提都是及早发现与诊断。对于糖尿病足的诊断，《中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）》给出以下标准[1]：
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此外，糖尿病足一旦诊断，临床上应进行分级评估。郭小勇主任指出，目前临床上广为接受的分级方法主要为Wagner分级[1]，见表1。
表1 糖尿病足溃疡Wagner分级
郭小勇主任同时也补充道，“除了Wagner分级，临床还有许多其他分类/分级方法，比如，根据病因的不同，可分为：缺血性糖尿病足、神经性糖尿病溃疡、混合性足溃疡。疾病分类不同，其治疗方法也有所差异。对于缺血性糖尿病足，第一时间开通血运最为重要；对于神经性糖尿病溃疡，需要内科综合治疗，对血糖、血压等进行管控，给予营养神经的药物，对创口进行清创处理；对于混合性足溃疡，需要开通血运、内科综合治疗、营养神经、清创处理，甚至在创面还需要进行一些特殊处理，比如负压吸引等，以期让创口尽早愈合。”
躬行实践，在规范查房中锤炼诊疗思维
➤ 患者二，男性，73岁，发现血糖升高15年，左足破溃2个月，出现2cm×2cm溃疡。
既往史、血常规、血生化、凝血、传染四项、心电图、心脏超声、腹部超声正常，下肢血管超声提示，左侧患肢腘动脉狭窄。郭小勇主任提到，“该患者入院时血糖控制并不理想，糖化血红蛋白（HbA1c）较高，我们首先给予了德谷门冬双胰岛素治疗。德谷门冬双胰岛素是目前唯一的可溶性双胰岛素制剂，包含70%的德谷胰岛素和30%的门冬胰岛素。一次注射能兼顾空腹和餐后血糖控制，且减少了肩效应，低血糖风险小，能够更好地模拟生理胰岛素分泌[2]。在患者血糖控制满意后，我们给予了介入治疗，目前整体情况稳定，下一步的治疗主要是营养支持、抗感染、保持水电解质平衡等。”
➤ 患者三，男性，66岁，血糖升高33年，间歇性跛行3个月。既往史：脑动脉硬化、高血压1级、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病、糖尿病周围血管病、糖尿病视网膜病变。2-3个月前，患者因右下趾溃疡行下肢血管介入手术，随后在骨科进行截趾手术。目前以预混胰岛素进行降糖治疗，血糖控制尚可。目前患者双脚温度区别较大，右脚温热，左脚较冷，足背动脉和颈后动脉无法触及。郭小勇主任指出，“一般情况下，糖尿病足的下肢动脉闭塞呈对称性。患者单侧发生糖尿病足，对侧下肢往往也会发现血管闭塞，常需要择期解决另一侧的血管闭塞问题。就本例患者而言，我们会进一步完善实验室检查，对上次手术的右侧下肢血管进行复查，同时明确并解决左侧下肢血管的闭塞情况。”
在查房过程中，郭小勇主任特别强调道：“成功的糖尿病足介入手术一定是综合性的，而不仅仅是血管再通。术前管理、术后管理、出院后的长期管理，都十分重要。就上述三位患者而言，长期的血糖管理必不可少。糖尿病足患者的空腹血糖应尽量控制在7.8mmol/L左右，餐后血糖应降到10mmol/L以下。血糖波动对动脉硬化具有一定的影响，故而在对血糖进行管理时，要尽量做到平稳降糖。如果患者合并高血压、高脂血症，还要对血压、血脂进行管控。”
幸而，以胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）为代表的新型降糖药的应用，为上述目标的实现带来新希望。GLP‐1RA不仅降糖效果显著，单独使用发生低血糖的风险小，同时兼具减重、降压、改善血脂谱等作用[3]。有研究以自我血糖监测（SMBG）的标准差（SD）评估血糖波动情况，结果发现，GLP‐1RA周制剂司美格鲁肽组SMBG SD降幅显著优于西格列汀、艾塞那肽周制剂、甘精胰岛素、度拉糖肽及卡格列净，提示司美格鲁肽减少血糖波动显著优于其他对照药物[4]。新型降糖药的应用将助力糖尿病足患者迎来更好的预后。
深耕基层，为糖尿病足全程管理保驾护航
然而，基层医疗机构目前缺乏完整和规范的糖尿病足筛查、诊治和管理的流程及相关设备，且基层医师及部分二级医院非专科人员，对糖尿病足的认识存在不足，诊疗技术和理念较为落后，双向转诊和分级诊疗缺乏有效的规范，致使糖尿病足患者病情延误，溃疡难以愈合，截趾风险甚至死亡率增加[5]。
为改变这一现状，郭小勇主任团队一方面深入基层，对群众及基层医务工作者进行宣教。以提升基层医务工作者和公众对糖尿病足的认知；另一方面加强医联体内部合作，对基层转诊而来的疑难病例进行规范救治。在郭小勇主任看来，对糖尿病足进行规范管理，打造一个综合性、一体化的糖尿病足诊疗团队必不可少。“2023年，我们科牵头成立了糖尿病足多学科诊疗团队，内分泌科主要负责内科综合治疗和血运开通，骨科进行创面处理，麻醉科负责疑难病例的麻醉工作。对于来诊的糖尿病足患者，我们会进行充分的术前评估和处理；对于棘手病例，也有规范的向上转诊流程，从而保证了糖尿病足的诊疗效果。”
结语
糖尿病足需以临床症状和体征为基础进行诊断。感染一旦诊断，应立即进行感染严重程度分级[6]，并根据患者病情，进行综合管理。随着早期筛查预防、专业化的管理和“双向转诊”机制的健全，我国糖尿病足的诊疗格局将焕然一新，让我们拭目以待。
参考文献：
[1]中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组. 中华内分泌代谢杂志,2023,39(2):93-102.
[2]朱大龙，等.中华糖尿病杂志, 2021,13(7) : 695-701
[3]中华医学会内分泌学分会, 中华医学会糖尿病学分会. 中华内科杂志, 2020, 59(11):836-846.
[4]2021. EASD. Short Oral Discussion 481
[5]中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会,中国研究型医院学会创面防治与损伤组织修复专业委员会. 中国糖尿病杂志,2019,27(6):401-407.
[6]徐俊,许樟荣. 中华糖尿病杂志,2024,16(1):48-51.
仅供医疗卫生专业人士参考
本文转载自医学界内分泌频道
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