从案例到诊治经验，一探查房后首都医科大学附属复兴医院内分泌科针对糖尿病并发症的诊治思路。
大查房主要由住院医师、主治医师、主任医师参与，通过对患者的病情了解和详细沟通，予患者进一步明确诊断和更具针对性的治疗方案，对于医生的临床能力是一种提升，对于患者的后续病情控制也有很好的帮助。基于此， “医学界”特邀首都医科大学附属复兴医院曾静波主任、陈敏副主任医师、孟岩副主任医师、贾佳主治医师，就两例糖尿病并发症和糖尿病足相关治疗进行查房探讨，为我们解读分析糖尿病足诊治经验，以期与各位同道交流探讨，进一步完善、开展糖尿病足相关防治、诊疗工作。
糖尿病足具有复杂性、危险性和严重性，发达国家多年的糖尿病足防治经验证明，贯彻预防为主、专业化诊治和多学科协作能够有效地降低糖尿病足溃疡的发生发展，提高治愈率，降低截肢率和医疗费用。需要强调的是，糖尿病足的预防胜于治疗，通过加强糖尿病高危足的管理，以早期发现、诊断及治疗高危足，降低糖尿病足的发生，可以达到事半功倍的目的[1]。
该例合并肥胖的T2DM患者胰岛素使用剂量较大，治疗负担大，但PPG控制仍不理想，考虑与其饮食配合较差、存在胰岛素抵抗有关，且其病程中常有漏服、漏打情况，整体依从差，且对于自身病情变化的重视程度不高，因此我们在选择降糖药物制定控糖方案时可以考虑选择改善胰岛素抵抗、便于操作的药物。
《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[2]指出，合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的T2DM患者，不论糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，只要没有禁忌证都应加用具有ASCVD获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）；其中，GLP-1RA不仅可以显著降低患者血糖，改善多种心血管危险因素，还抑制食欲来减少进食量，进一步发挥降糖作用，而其低血糖发生风险小，兼具减重、降压、改善血脂谱等作用[3]。目前，GLP-1RA周制剂已上市，在达到有效降糖的同时，还能够减少注射次数，有助进一步提高依从[4]，是一个不错的选择。结合患者既往高血压、冠心病病史，其综合治疗方案应包括平稳控糖、降压、保护心脏、改善足部血供、营养局部神经、足部清创及抗菌治疗等，同时加强医患教育，强调生活方式干预的重要性及稳控血糖的必要性。
患者二，男，90岁，长期卧床状态，T2DM病史长达40余年，不规律口服降糖药治疗，未系统监测血糖，一年前因左足破溃伴感染，且有明显下肢血管闭塞而行左足踝关节离断术，创面愈合欠佳，本次入院系因右足足趾破溃，可见脓性分泌物，伴有疼痛，完善相关检查后，可明确其为再次糖尿病足并发感染，且下肢血管病变严重；同时，患者存在心脑血管病变以及糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病，多种因素影响对于下一步治疗方案的选择具有一定的挑战性，需要多学科会诊、综合考量后续治疗方案，在平稳控糖的同时，兼顾基础疾病治疗、改善病足血供、缓解症状。
“血糖控制不佳引发的糖尿病足并感染，其治疗过程相对较长，需要与护理部加强沟通合作，同时与患者及家属做好沟通工作，医患交流、医患教育十分重要。”
两例患者病程长、依从不高、基础疾病多，均已并发糖尿病足并感染，对于这类患者，临床治疗一般包括医学营养治疗[5]，个体化平稳控制血糖，合理的降压调脂，必要时进行抗感染、抗血小板治疗，同时根据病足情况选择创面处理方式和物理治疗[2]，多种因素影响对于下一步治疗方案的选择具有一定挑战性，需要多学科会诊、综合考量，帮助患者整体恢复，进一步实现病情的良好控制。
曾静波主任指出，除自我监测外，还应该及时完善神经传导速度检测、定量感觉检测等等，首都医科大学附属复兴医院内分泌科配备相关仪器可提供相关检测，协助临床早发现、早诊断、早治疗。同时，内分泌科重视患教，定期进行糖尿病及其并发症相关知识的宣教，分发糖尿病并发症防治小册子，使患者进一步知晓疾病发展、疾病治疗等，提高治疗效果、治疗依从、治疗信心。
针对已经出现的糖尿病足，常用治疗手段包括降糖、降压、调脂和营养支持等基础治疗，根据病情需要及时有效地应用抗生素以控制感染，使用扩血管药物、抗血小板药物、抗凝药物改善下肢血液供应和微循环等；对患足还应进行局部清创换药、重建血运、修复创面和减压等治疗均是促进糖尿病足溃疡愈合的重要环节[1]；这需要内分泌代谢科、血管外科、骨科、创面修复科、感染科、检验科、放射科等多个专科的协作，以达到及早诊断和及早进行科学规范治疗的目的[1]。
随着医疗水平的发展，近年来国内外糖尿病足治疗的新方法、新技术和新理念不断涌现[1]，血管重建手术在不断完善，也出现了一些新的技术如负压吸引、银离子药物等，医疗界也期盼未来能够出现更好的再生技术，使糖尿病足创面更有效地恢复。
结语
[1]中华医学会糖尿病学分会,中华医学会感染病学分会,中华医学会组织修复与再生分会.中国糖尿病足防治指南(2019版)[J].中华糖尿病杂志, 2019, 11(4):238-247.
[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):95.
[3]中华医学会内分泌学分会,中华医学会糖尿病学分会.胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识[J].中华内科杂志, 2020, 59(11):836-846.
[4]母义明,胡蓓.新型糖尿病治疗药物：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液[J].临床药物治疗杂志,2022,20(06):16-20.
[5]中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会,中国营养学会临床营养分会,中华医学会糖尿病学分会,等.中国糖尿病医学营养治疗指南(2022版)[J].中华糖尿病杂志,2022,14(9):881-933.
本文转载自医学界内分泌频道
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