糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，而糖尿病患者的心血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因1，因此心血管疾病是临床医生在糖尿病患者管理中重点关注的一项内容。胰高糖素样肽-1受体激动剂及钠‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂是我国指南中明确提及具有心血管获益的两类药物1，具有不同的降糖及心血管保护机制且各具优势，二者均可单用或联合用药，在糖尿病患者心血管疾病及风险管理中具有重要作用。本文总结胰高糖素样肽-1受体激动剂及钠‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂的机制和用药建议，以期为临床医生提供参考。
一. 胰高糖素样肽-1受体激动剂及钠‐葡
萄糖共转运蛋白2抑制剂的作用机制
①胰高糖素样肽-1受体激动剂：此类药物主要通过4方面机制降低患者血糖水平2
促进胰岛素生物合成和分泌：GLP‐1以葡萄糖浓度依赖性方式促进胰岛素释放，还可增加胰岛素合成。 抑制胰高糖素分泌：GLP‐1可直接作用于胰岛α细胞或间接通过刺激分泌的胰岛素和生长抑素的旁路效应，以葡萄糖浓度依赖性方式抑制胰高血糖素释放。 对胰岛β细胞的积极影响：GLP‐1 不仅可直接上调葡萄糖转运蛋白2和葡萄糖激酶的水平，增加β细胞数量，也可通过抑制β细胞凋亡、促进其增生和再生，从而维持β细胞稳态并促进其功能恢复。 减少肝糖输出，抑制肝脏葡萄糖生成：GLP‐1在胰外组织可通过延缓胃排空、增加饱腹感和降低食欲，从而减轻体重，改善胰岛素抵抗，促进外周组织葡萄糖摄取。
②钠‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂：此类药物主要通过降低肾脏近曲小管钠-葡萄糖共转运蛋白2对葡萄糖的亲和力，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄，最终降低血糖浓度3，其抑制肾脏葡萄糖重吸收的根本是降低肾糖阈4。
总体而言，降糖药物通过降低血糖可以发挥一定的心血管保护作用。相关研究显示：高血糖损害内皮并产生胰岛素抵抗，使得血管长期处于炎症和高凝状态，最终导致动脉粥样硬化，增加了心血管事件的发病风险。单纯降低血糖可以在一定程度上改善糖尿病患者的心血管事件2。
图1 胰高糖素样肽-1受体激动剂及钠‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂的非降糖相关心血管保护机制2,3(点击查看大图)
萄糖共转运蛋白2抑制剂的用药建议
▍单药治疗
①胰高糖素样肽-1受体激动剂5：
可以单独使用 可以用于具有心力衰竭风险的2型糖尿病患者，但不能预防心力衰竭；在射血分数降低性心力衰竭的失代偿期需慎用 可以显著减少尿白蛋白排泄量，从心血管保护和改善血糖控制的角度，2型糖尿病合并慢性肾脏疾病患者可以考虑使用其治疗。
②钠‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂6：
可应用于成人2型糖尿病，当饮食和运动不能使血糖得到满意控制或二甲双胍不能耐受时，可单独使用。
①胰高糖素样肽-1受体激动剂5：可以作为除二肽基肽酶4抑制剂以外的其他降糖药物单药或联合治疗血糖控制不达标时的二联或三联用药选择之一
②钠‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂6：可用于成人2型糖尿病，当饮食和运动不能使血糖得到满意控制或二甲双胍不能耐受时，可与其他口服降糖药物及胰岛素联合使用。
从作用机制和临床疗效来看，胰高糖素样肽-1受体激动剂及钠‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂的降糖作用机制具有互补性，降糖外获益具有叠加性。相关研究显示，二者联用有助于改善患者血糖及体重控制情况并改善血压5。
参考文献
1. 中国 2型糖尿病防治指南（2020 年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021,13(4): 315-409.
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