彭永德教授权威解析：CKM综合征的临床意义与管理策略

学术 2024-10-17 11:01 北京

随着全球慢性病负担的日益加重，心血管疾病（CVD）、慢性肾脏疾病（CKD）及代谢紊乱已成为影响人类健康与寿命的重大挑战。基于这些疾病之间错综复杂的关联性和相互影响，学界提出心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的概念。什么是CKM综合征？如何更全面、系统地管理CKM综合征？本刊特邀上海市第一人民医院内分泌代谢科学科带头人彭永德教授，为我们深入解析CKM综合征的临床意义及其管理策略。

《国际糖尿病》

什么是CKM综合征？为什么要提出这一概念？

彭永德教授

2023年10月，美国心脏协会（AHA）提出一个全新概念：将由 CVD、CKD和代谢紊乱之间相互作用导致的全身性疾病定义为CKM综合征。这一概念的提出是因为这三种疾病在病理生理上存在诸多关联，且相互影响。研究显示，糖尿病患者发生CVD的风险是非糖尿病人群的2~4倍，心衰患者发生糖尿病的风险为无心衰患者的4倍，CKD患者中糖尿病患病率高达31%~40%。

CKM综合征概念的提出，就是为了疾病共同管理，包括代谢疾病及其合并症或伴发危险因素，以改善患者的远期预后，在临床患者管理中更具现实指导意义。

《国际糖尿病》

目前您在临床上如何管理CKM综合征？对其用药选择有哪些建议？

彭永德教授

临床上针对代谢紊乱患者需进行心血管和肾脏损害的评估；反之亦然，如果患者因心血管或肾脏疾病就诊，也需进行代谢指标的全面评估。二者相辅相成、缺一不可。临床评估后，根据患者合并危险因素和靶器官损害情况，可将CKM综合征分为5期（其中，0期为无心肾代谢危险因素患者，临床不做特殊处理）。

1期患者超重/肥胖或腹型肥胖，但不合并其他代谢危险因素或CKD；2期患者合并代谢危险因素（如高甘油三酯血症、高血压、糖尿病、代谢综合征）或中/高危CKD；3期患者合并亚临床CVD或同等危险程度（高CVD风险或极高危CKD）。鉴于1~3期患者还未出现严重心肾靶器官损害，管理策略主要是降糖、减重、降压、调脂，对危险因素进行综合管理实现达标，以降低CKD和CVD风险，患者主要就诊于内分泌代谢科。

4期患者合并CVD，且有CKD 4a以上的肾功能损害，需要进行更全面的诊疗，加强与心脑血管科室和肾内科合作，优化CVD诊疗，综合管理，并选用具有心血管和肾脏获益的药物。比如，合并CKD或心衰患者，使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或有心脑血管事件的患者，优先使用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）；合并CKD的糖尿病患者，也可使用非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮，通过抗炎抗纤维化以延缓肾功能损害。总之，CKM 4期患者管理不仅要考虑代谢问题，还要注意心肾保护。

《国际糖尿病》

根据您的临床经验，您认为GLP-1RA类药物在糖尿病患者中的心肾代谢获益表现如何？

彭永德教授

CKM综合征概念的提出，伴随着药物研发进展，临床上出现多效性治疗药物，类似GLP-1RA，不仅能够降糖、减重，还能降压、调脂，减少蛋白尿发生，实现对CKM综合征的综合管理。以司美格鲁肽为例，SUSTAIN系列研究证实，司美格鲁肽1.0 mg治疗的HbA_1c达标率最高达86%、减重最高达6.5 kg、降低收缩压最高达7.3 mmHg，对血脂也有全面调控作用。

Meta分析显示，在合并CVD或心血管高危因素的T2DM患者中，使用GLP-1RA可降低MACE风险达14%，且其心血管获益不受不同基线特征影响，无论性别、病程、胰岛功能如何，是否有心血管病史，均可获益。其中，司美格鲁肽显著降低MACE风险达26%。

在肾脏获益方面，SUSTAIN 6研究的次要终点显示，司美格鲁肽降低T2DM患者肾脏事件风险达36%，今年刚刚发表的FLOW研究更是首次证实GLP-1RA可以改善肾脏硬终点，降低T2DM合并CKD患者复合肾脏终点事件（包括eGFR较基线持续降低≥50%、持续性eGFR<15 ml/min/1.73m²、起始长期肾脏替代治疗、肾性死亡或CVD死亡）风险达24%。

综上可见，司美格鲁肽在GLP-1RA类药物中证据链全面且确凿，覆盖临床代谢指标改善、心血管和肾脏获益，体现了药物多效性，通过其在临床推广使用，有助于更好地实现CKM综合征的全面管理，让患者综合达标，实现心脑肾保护。

《国际糖尿病》

FLOW研究结果对临床CKM综合征管理的指导意义是什么？

彭永德教授

SUSTAIN 6研究提示司美格鲁肽的肾脏保护作用，但肾脏事件减少主要由持续大量白蛋白尿驱动，而FLOW研究弥补了硬终点证据的缺失。作为首项针对GLP-1RA的肾脏结局研究，证实司美格鲁肽1.0 mg在T2DM合并CKD患者中具有明确肾脏获益，显著降低肾脏复合终点风险达24%；此外，司美格鲁肽还可降低MACE风险达18%、降低全因死亡风险达20%，充分展示其心血管获益。

FLOW研究长达4年随访也提示，司美格鲁肽在持续提供降糖和减重效果的同时，带来远期心血管和肾脏益处，强调长期干预在CKM综合征管理中的重要性。FLOW研究亚组分析显示，无论患者基线特征如何，司美格鲁肽的肾脏获益均一致，这支持在不同患者群体中根据个体情况定制治疗方案的可能性。

FLOW研究的积极结果可能会推动未来T2DM合并CKD治疗进展，为临床医生提供更多治疗选择。临床中更早期、更积极或更长期使用司美格鲁肽，会给CKM综合征患者提供全面获益，更有效管理病情，降低心血管和肾脏死亡风险的同时，还能降低全因死亡风险，改善长期预后。

结语

彭永德教授带领我们全面认识了CKM综合征，从概念提出到临床具体管理，再到药物选择建议，不仅强调了疾病之间内在联系的重要性，也突出了综合管理的必要性。特别是对于GLP-1RA如司美格鲁肽的讨论，让我们看到了CKM综合征治疗中实现多效性管理的希望。FLOW研究的积极结果证实了司美格鲁肽在改善肾脏硬终点、降低心血管风险及全因死亡风险方面的显著疗效，为CKM综合征的临床管理提供了强有力证据支持。随着更多研究开展和临床实践深入，相信CKM综合征患者将会获得更为精准和有效的治疗方案，进而改善其生活质量和长期预后。

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