面对我国糖尿病足诊疗的严峻形势，内蒙古医科大学附属医院有何高招？
成功地预防、治疗糖尿病足需患者及不同角色的医护人员紧密合作。通过规范查房、医患合作、多学科诊疗和分级诊疗，对糖尿病足进行规范、系统管理，是减少医疗费用、降低致死致残的重要因素。
基于此，“医学界”特邀内蒙古医科大学附属医院闫朝丽主任医师、邱琳主任医师、李爱珍主任医师、朱智峰副主任医师、王波主治医师就两例糖尿病并发症和糖尿病足相关治疗进行查房探讨，并分享在糖尿病足的防治过程中多学科诊疗和分级诊疗的要点。
糖尿病足防治形势严峻，规范查房流程势在必行
糖尿病足指初诊糖尿病或既往糖尿病病史的患者足部出现感染、溃疡或组织的破坏，通常伴有下肢神经病变和（或）周围动脉病变（PAD）。在所有糖尿病慢性并发症中，糖尿病足病是相对容易识别、预防比较有效的并发症。然而，尽管如此，我国糖尿病足防治工作形势仍然严峻[3]。
首先，糖尿病足患者数量庞大，医疗花费和社会资源消耗巨大。据估算，全国有超过1500万的足病高风险患者、500万严重足病患者[溃疡和（或）下肢缺血]需要住院治疗[3]。有研究显示，糖尿病足溃疡的年发病率为8.1%，年复发率为31.6%，年死亡率为14.4%[3]。45%的糖尿病足患者为Wagner 3级以上（中重度病变），总截肢率19.03%，其中大截肢率2.14%，小截肢率16.88%[4]。
其次，一些普遍存在的问题无法回避，如医院内查房流程不规范，导致患者管理混乱等。
而规范的查房可对病患的医疗管理情况进行全面评估和总结，分析治疗效果和康复情况，制定个性化的医疗方案，讨论重要病例和医疗管理难点，并提供解决方案，是糖尿病足治疗效果的重要保障。
在此背景下，内蒙古医科大学附属医院内分泌科建立了规范的查房流程。闫朝丽主任介绍道：“我们在查房过程中实行三级医生（主任医师-主治医生-住院医师）负责制，医师级别不同，查房频次与分工也不同。一般主任医师一周查房1-2次，主治医师每日查房一次，住院医师每日查房两次，上级医师在查房时，下级医师也要参与。住院医师要掌握患者病情、各项检查结果，并及时汇报主治医师。主治医师会根据患者病情对治疗方案进行调整，而主任医师则会对棘手问题给出解决方案。如遇到疑难病例，我们会进行全科室讨论，如有必要，也会邀请其他科室进行多学科会诊。此外，护理团队也要参与查房，以便负责的医师对患者病情进行全方位了解。”
见微知著，对糖尿病足患者进行规范管理
患者一，男性，66岁。主诉：右侧足趾疼痛发黑两周。患者10年前无明显诱因出现口干多饮多尿，伴消瘦，就诊于当地医院测空腹血糖（FPG）10-15mmol/L，诊断为2型糖尿病（T2DM），给予消渴丸十粒每日三次（tid）、二甲双胍0.5g tid，一直使用至今。平时FPG 10-13mmol/L，餐后血糖未规律监测，两周前无诱因情况下右足第一足趾出现疼痛和发黑，伴左眼视物模糊、右眼因青光眼失明，双下肢疼痛，偶有心前区疼痛伴后背放射痛。患者吸烟史超20年，有高血压病史，以硝苯地平控制血压，血压控制尚可。入院测糖化血红蛋白（HbA1c）12.1%，合并糖尿病肾病、糖尿病神经病变、下肢动脉闭塞、颈动脉斑块。
患者入院后首先给予局部清创换药、足部护理。至于随后的治疗方案，闫朝丽主任指出，“本例患者既往降糖方案选择了消渴丸，消渴丸降糖效力较强，但容易诱发低血糖，在老年T2DM人群中应用具有一定风险，所以在用药过程中，一定要充分考虑低血糖风险。同时，患者合并糖尿病多种并发症，应在改善生活方式的基础上，对血糖、血压、血脂等进行综合管理。”
患者二，男性，68岁。主诉：T2DM病史28年，体重指数（BMI）25kg/m2，既往使用过预混胰岛素、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、基础-餐时胰岛素方案治疗，曾多次自行更改降糖方案，一周前出现足底和趾尖的红肿及破溃。既往史：人工晶状体植入术、玻璃体切除术；冠心病史；偶尔饮酒。入院测随机血糖17.1mmol/L，HbA1c 10.4%，Wagner 2级，合并感染、糖尿病神经病变、双下肢动脉硬化闭塞、双颈前动脉远段闭塞、左侧颈后动脉远段中度狭窄，入院后进行局部清创换药，并予胰岛素泵强化治疗降糖。
闫朝丽主任提到，“本例患者治疗依从性不佳，既往用药不规范，用药选择一方面要考虑依从性，另一方面也要警惕血糖波动，可考虑联合使用不同机制的降糖药。此外，本例患者BMI达到25kg/m2，除胰岛素之外，还可加用具有体重获益的药物。患者存在的神经病变、增殖期视网膜病变也需要同步治疗。”
两例患者病情各异，但仔细剖析，仍存在不少相似之处。比如，均为老年、长病程T2DM患者，均发展至糖尿病足，均合并多种并发症。患者一存在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危因素，患者二有冠心病史，属于ASCVD人群。对此，2024年美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗标准》[5]明确指出，对于患有T2DM伴已确定ASCVD、心力衰竭（HF）和/或慢性肾病（CKD）或具有高风险的成人，治疗方案应包括降低心血管和肾脏疾病风险的药物，例如GLP-1RA。相比于日制剂，GLP-1RA周制剂如司美格鲁肽，每周一次注射，降糖更为简便，还可带来血压、血脂、体重等多重获益，能更好地对T2DM及其并发症进行管理[6]。
多学科协作、分级诊疗，助力糖尿病足诊疗行稳致远
对T2DM及糖尿病足进行有效管理，除了规范查房流程、选择合理的降糖方案，多学科协作、分级诊疗同样必不可少。
近年来，在我国糖尿病足诊疗过程中，多学科诊疗团队越来越受到重视[7-8]。闫朝丽主任表示，“内蒙古医科大学附属医院一直重视多学科诊疗团队的建设。在糖尿病足诊疗方面，内分泌科是主打科室，骨科、介入科、血管外科等均提供了专门的医护人员参与糖尿病足患者的诊疗。一旦患者有需求，各科室医生可迅速到位。同时，内分泌科会参与其他学科的学术会议，其他学科的专家团队也会参与内分泌学科的学术会议，以保证知识和技能更新。相信在未来，我们的多学科诊疗合作模式将更加完善。”
此外，在我国建立一种高效、连续、便捷的糖尿病足分级诊疗模式具有前瞻性和重大意义[9]。闫朝丽主任强调，“当前对糖尿病的诊疗，强调分级诊疗、下沉基层，基层医院是公众健康的守门人。基层医院对T2DM患者并发症进行评估时，可选择10g尼龙丝试验和针刺或振动觉试验或踝反射对其神经功能进行评估，联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉5项检查来筛查远端对称性多发性神经病变（DSPN）[10]；在对T2DM患者进行治疗时，基层医院应做好患者的血糖、血压、血脂、体重等管理，及糖尿病足患者的日常足部护理工作，并通过宣教引导公众戒烟限酒、规律作息。如遇到棘手、疑难、基层医院无法诊疗的病例，一定要做到向上转诊。”
小结
糖尿病足是糖尿病严重的慢性并发症[10]，相信通过多方联动、规范查房、综合管理、多学科诊疗、分级诊疗等举措，可有效地预防和控制糖尿病足的发生发展，改善患者生存质量，切实减轻患者、家庭和社会的卫生经济负担。
[2]中国糖尿病足细胞与介入治疗技术联盟,中国医师协会介入医师分会介入医学与生物工程技术委员会,国家放射与治疗临床医学研究中心,等. 糖尿病足介入综合诊治临床指南(第九版)[J]. 介入放射学杂志,2024,33(4):341-354.
[3]冯卫忠,丁远峰,孙新娟,等. 关于中国糖尿病足病分级诊疗模式的思考和策略[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(1):34-38.
[4]中华医学会糖尿病学分会,中华医学会感染病学分会,中华医学会组织修复与再生分会. 中国糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅰ)[J]. 中华糖尿病杂志,2019,11(2):92-108.
[5]ElSayed N A, Aleppo G, Bannuru R R, et al. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2024[J]. Diabetes Care, 2024, 47.
[6]叶小珍,邵加庆. 司美格鲁肽的临床应用研究进展[J]. 中华糖尿病杂志,2022,14(Z1):1-8.
[7]彭闵. 多学科团队诊疗模式在糖尿病足诊治中应用的进展[J]. 中国普通外科杂志 , 2017, 26(12): 1609-1617.
[8]刘瑾, 袁晓勇, 袁戈恒, 等 . 糖尿病足病多学科诊疗规范指标及流程的构建[J]. 中 国 糖 尿 病 杂 志 , 2018, 26(4): 270-279.
[9]冯卫忠,丁远峰,孙新娟,等. 关于中国糖尿病足病分级诊疗模式的思考和策略[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(1):34-38.
[10]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.
本文转载自医学界内分泌频道
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