这个真实病例教会你：短期胰岛素强化治疗后续方案的优化策略

学术 2024-12-17 19:59 浙江

引言

短期胰岛素强化治疗可快速减轻高糖毒性、改善胰岛 β 细胞功能及胰岛素敏感性，是强化血糖控制的重要手段之一^[1]。短期胰岛素强化治疗后，往往需要转换为更为简便易行的个体化降糖方案，以实现血糖长期达标。如何在兼顾血糖控制的情况下简化方案对临床医生而言是一个挑战。

为此，我们非常荣幸地邀请到了来自厦门大学附属中山医院内分泌科的黄延玲主任，结合一例接受胰岛素泵治疗的 2 型糖尿病（T2DM）患者在治疗过程中的可借鉴之处，探讨临床中进行短期胰岛素强化治疗及后续治疗方案转换的相关问题，并分享创新联合制剂从机制到实际应用的优势，以期助力我国 T2DM 患者血糖长期、优质达标。希望通过对该病例的短期胰岛素强化治疗后转换方案过程的详细解读，为临床医生提供思路和参考。

病例梳理

Q1：黄主任，能否请您为我们简单梳理一下这位患者的诊治过程？

黄延玲主任：

这是一例 68 岁的老年女性患者，因「口干、口苦、多饮 2 月余」入院，就诊前自行服用中药（具体不详）。该患者具有以下特点：

老年患者，新诊断 T2DM，血糖显著升高：患者 68 岁，出现糖尿病症状 2 月，2 天前查快速末梢空腹血糖（FBG）13.8 mmol/L，本次就诊查空腹血浆葡萄糖（FPG）19.34 mmol/L，餐后 2 小时血糖（PPG）24.6 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA_1c）10.7%。

超重、中心性肥胖（腹型肥胖）：身体质量指数（BMI）26.56 kg/m²，腰围 98 cm，达到超重以及中心性肥胖的诊断标准。

有多种并发症及合并症：既往有高血压病史 20 年余，口服降压药物治疗（具体不详），具体血压控制不详。合并高脂血症、肝功能不全、轻度脂肪肝、下肢动脉硬化。

总的来说，这例老年 T2DM 患者，虽为新诊断，但已合并多种糖尿病并发症，此外患者还有中心性肥胖以及高血压、高脂血症、脂肪肝等合并症。患者入院诊断为：

糖尿病伴血糖控制不佳；

高血压病 3 级（极高危）；

肝功能异常；

高脂血症。

入院时该患者血糖较高，但幸运的是患者没有酮症。为尽快解除患者的高糖毒性，后予胰岛素泵短期强化治疗，刚入院时给予基础率：0.6 U/h，餐前量：早 6 U～中 6 U～晚 6 U 餐前即刻皮下注射，但患者血糖持续偏高，于是根据患者的血糖情况进行调整，胰岛素逐渐加量至：基础率：1.3 U/h，餐前 19 U～17 U～19 U，血糖控制较前明显改善，但胰岛素剂量大。

同时，予沙库巴曲缬沙坦 200 mg qd 降压，阿托伐他汀 20 mg qd 调脂，双环醇 25 mg tid、多烯磷脂酰胆碱胶囊 456 mg tid 保肝治疗。

患者解除高糖毒性状态后，血糖控制良好，血压控制良好，血脂较前改善，肝功能较前改善。患者出院时需将胰岛素泵治疗转换，结合患者特点制定适合院外进行的治疗方案：结合患者当时的胰岛素用量，胰岛功能情况及病史和体格检查特点，选择的方案为：

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液 24 U qd + 恒格列净 5 mg qd 控制血糖，阿托伐他汀 20 mg qd 降血脂，沙库巴曲缬沙坦 200 mg qd 控制血压，并继续予双环醇、多烯磷脂酰胆碱胶囊保肝治疗。

由于患者胰岛素需求量很大，因此初始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液使用的剂量也较高，为 24 U，但患者未出现明显胃肠道不良反应。

出院时监测患者血糖，血糖控制良好：

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诊疗与思考

Q2：请问黄主任，您能否结合 T2DM 的降糖机制，为我们谈谈短期胰岛素强化治疗的作用？在目前的临床实践中，短期胰岛素强化治疗的可选方案有哪些？通常情况下，T2DM 需要何时启动短期胰岛素强化治疗？

黄延玲主任：

胰岛素抵抗是 T2DM 的主要病理生理机制之一，而短期胰岛素强化治疗可改善靶器官胰岛素敏感性，有助于快速减轻高糖毒性、促进 β 细胞功能恢复，进而改善患者预后^[1]。对于新诊断的 T2DM 患者，早期进行胰岛素强化治疗使血糖尽快达标，对于长期血糖控制具有重要意义，这种现象被称为「代谢记忆效应」^[2]。

研究显示，2～3 周的胰岛素强化治疗可使 45%～51% 的 T2DM 患者获得持续 1 年以上的糖尿病缓解^[3]；对于不具备实现糖尿病缓解条件的 T2DM 患者，胰岛素强化治疗亦可通过快速解除高糖毒性状态，为后续长期的血糖控制达标创造条件^[1]。

现阶段临床的短期胰岛素强化治疗方案主要包括使用胰岛素泵进行持续皮下胰岛素输注（CSII）、基础-餐时胰岛素注射以及每日 3 次预混胰岛素类似物注射方案，其中 CSII 是院内短期胰岛素强化治疗的首选方案，更符合胰岛素分泌的生理情况，有利于恢复患者的胰岛功能^[1]。

目前，我国相关指南和共识^[1,4]推荐，HbA_1c > 9.0% 或 FPG > 11.1 mmol/L，或伴有明显高血糖症状的新诊断 T2DM 患者，可进行短期胰岛素强化治疗。此外，对于正在接受降糖药物治疗持续 3 个月以上，出现血糖明显升高、血糖波动较大或出现高血糖症状甚至酮症的 T2DM 患者，也可进行短期胰岛素强化治疗^[1]。

Q3：目前指南对于短期胰岛素强化治疗的后续方案，对基础胰岛素/胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1 RA）的联合治疗给予了积极的推荐，您能否从二者联合的作用机制出发，来谈谈这种联合治疗方案的优势？

黄延玲主任：

将基础胰岛素和 GLP-1 RA 联合应用，是 T2DM 治疗的巨大创新与进步。基础胰岛素联合 GLP-1 RA 作用机制互补，可以发挥协同的降糖作用。基础胰岛素能够促进葡萄糖在骨骼肌等外周组织的吸收，并减少肝脏糖原的产生，弥补胰岛素分泌的不足。而 GLP-1 RA 可血糖依赖性促进胰岛素释放，来抑制胰高血糖素分泌，从而降低血糖。

临床研究也证实，基础胰岛素联合 GLP-1 RA 治疗可以兼顾全天血糖的平稳控制，此外，GLP-1 RA 还能减缓胃排空速度，并在中枢神经系统中诱发饱腹感，从而发挥减重作用^[5]。在保证降糖效果的同时减少胰岛素使用剂量，可降低低血糖风险，且有助于避免胰岛素导致的体重增加。这个对于老年患者尤其重要，因为低血糖对老年患者非常不利。

因此，2024 版美国糖尿病协会（ADA）糖尿病指南推荐，对于需要使用胰岛素的 T2DM 患者，建议联合 GLP-1 RA 治疗^[6]，我国共识以及近期发布的 2024 版糖尿病指南也将基础胰岛素 + GLP-1 RA 的联合治疗方案推荐为 T2DM 短期胰岛素强化治疗的后续方案^[1]。

Q4：联合制剂德谷胰岛素利拉鲁肽的出现，为进一步简化基础胰岛素/GLP-1 RA 的联合治疗方案创造了条件，您能否结合相关临床研究，为我们谈谈德谷胰岛素利拉鲁肽作为短期胰岛素强化治疗，后续方案的可行性和优势？

黄延玲主任：

在德谷胰岛素利拉鲁肽注射液出现以前，胰岛素泵的转换治疗方案往往是三餐前速效胰岛素配合基础胰岛素注射，每日需要注射 4 次，患者较为痛苦。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是一种每日仅需注射 1 次的新型降糖药物，包括基础胰岛素类似物（德谷胰岛素）与 GLP-1 RA（利拉鲁肽）两种成分，在发挥 GLP-1 RA + 胰岛素联合治疗优势的基础上，简化了治疗方案、减少了患者多次注射的痛苦，且注射时间不受进餐影响^[7]。此外，在目前的各种注射治疗方案中，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液不仅可以有效控制血糖，而且方案简单方便，具有较低的低血糖风险和胃肠道不良反应发生率，更适合老年患者使用^[7]。

DUAL 系列研究等众多临床试验已证实，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液在不同治疗背景的 T2DM 患者中的有效性和安全性：

改善血糖：使用德谷胰岛素利拉鲁肽后 HbA_1c 达标（< 7%）的患者占比最高为 89.9%^[8]，葡萄糖在目标范围内时间（TIR）超过 90%^[9]。

体重增加风险与低血糖发生风险较小：与基础-餐时胰岛素方案相比，德谷胰岛素利拉鲁肽可在降糖效果相当的情况下，给受试者带来体重获益，且能降低低血糖风险，特别适合本身体重较大的患者^[10]。

改善心血管代谢危险因素：德谷胰岛素利拉鲁肽可降低收缩压、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等心血管危险因素^[11]。

同时，多项研究结果显示，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液作为短期胰岛素强化治疗的后续方案，对于血糖控制也良好。一项真实世界研究纳入了多种降糖方案（其中 28% 接受多次胰岛素注射）转换为德谷胰岛素利拉鲁肽的 T2DM 患者，结果发现，使用德谷胰岛素利拉鲁肽治疗 6 个月后，患者 HbA_1c、体重以及低血糖风险均显著降低^[12]。另一项前瞻性研究纳入了接受基础-餐时胰岛素治疗的 T2DM 患者，发现转换为德谷胰岛素利拉鲁肽治疗 28 周后，受试者的 HbA_1c、7 点血糖谱、低血糖、胰岛素剂量以及血糖波动指标均有所改善，体重、血压、血脂以及肝酶也有所降低^[13]，表明轻度肝功能损伤的患者亦可安全使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液。

Q5：能否请您分享下，在为本例新诊断的老年 T2DM 患者制定短期胰岛素强化治疗的后续治疗方案时，您综合考虑了哪些因素？临床上，当需要为患者转换为德谷胰岛素利拉鲁肽治疗时，在剂量调整方面需要注意哪些细节？

黄延玲主任：

本例患者初诊时高血糖显著，且符合短期胰岛素强化治疗标准，通过 CSII 治疗迅速控制血糖后，为后续治疗奠定了良好基础。随后在进行转换治疗时，考虑到患者年龄较大、存在超重（中心性肥胖）、代谢综合征及心血管疾病等多重危险因素，因此，在治疗方案的选择上，应选择尽可能简化、能避免患者体重的进一步增加，同时能改善患者多种心血管代谢危险因素的方案。此外，该患者在强化治疗过程中胰岛素需要量很大，直接转换成口服药物或者单纯的 GLP-1 RA，血糖会较难控制。基于这些考虑，最后为患者选择了基础胰岛素联合 GLP-1 RA 的治疗方案，即德谷胰岛素利拉鲁肽。

该例患者转换为德谷胰岛素利拉鲁肽治疗后，每天仅需注射一次，极大地提高了患者的治疗依从性。虽然本例患者由于转换前胰岛素使用量大，在转换为德谷胰岛素利拉鲁肽后，初始剂量较高，但未引发胃肠道不良反应，这体现了药物良好的安全性和耐受性。

然而，《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》指出，从多次胰岛素注射治疗或者短期胰岛素强化治疗之后转换为德谷胰岛素利拉鲁肽治疗时，建议起始剂量不超过 16 U，这主要为了避免超过首次起始 0.6 mg 利拉鲁肽可能带来的一过性胃肠道不良反应^[7]。因此，在实际的临床实践中，德谷胰岛素利拉鲁肽起始剂量的选择仍需要结合患者的病程特点和耐受性等情况。

总体而言，该病例充分展示了针对新诊断老年 T2DM 患者制定个性化治疗方案的重要性及有效性。在临床中治疗 T2DM 时，应综合考虑患者具体情况，制定个性化、全面且简便的治疗方案，以实现血糖控制的同时，降低并发症风险，提升患者生活质量。

专家简介

黄延玲教授

厦门大学附属中山医院内分泌科

主任医师硕导

福建省医师协会内分泌学分会委员

厦门医学会糖尿病学分会常委

厦门医学会内分泌学分会委员

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✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划：梁家敏
项目审核：刘明丽

题图来源：图虫创意

参考文献

[1]《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写组. 2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）. 国际内分泌代谢杂志, 2022, 42(1):67-77.

[2] Adler AI, Coleman RL, Leal J, Whiteley WN, Clarke P, Holman RR. Post-trial monitoring of a randomised controlled trial of intensive glycaemic control in type 2 diabetes extended from 10 years to 24 years (UKPDS 91). Lancet. 2024;404(10448):145-155.

[3] Weng J, Li Y, Xu W, et al. Effect of intensive insulin therapy on beta-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial. Lancet. 2008 May 24;371(9626):1753-60.

[4] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):315-409.

[5] Frías Juan Pablo. 基础胰岛素联合GLP-1受体激动剂：一种机制互补的降糖方案 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2018,34 (4): 274-280.

[6] American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S158-S178.

[7]《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》编写组. 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议. 中华糖尿病杂志, 2023, 15(3):209-2

[8] Harris SB, Kocsis G, Prager R, et al. Safety and efficacy of IDegLira titrated once weekly versus twice weekly in patients with type 2 diabetes uncontrolled on oral antidiabetic drugs: DUAL VI randomized clinical trial. Diabetes Obes Metab. 2017 Jun;19(6):858-865.

[9] Philis-Tsimikas A, Aroda VR, De Block C, et al. Higher Derived Time in Range With IDegLira Versus Insulin Glargine U100 in People With Type 2 Diabetes. J Diabetes Sci Technol. 2024 May;18(3):653-659.

[10] Galindo RJ, Moazzami B, Scioscia MF, et al. A Randomized Controlled Trial Comparing the Efficacy and Safety of IDegLira Versus Basal-Bolus in Patients With Poorly Controlled Type 2 Diabetes and Very High HbA1c ≥9-15%: DUAL HIGH Trial. Diabetes Care. 2023 Sep 1;46(9):1640-1645.

[11] Vilsbøll T, Blevins TC, Jodar E, et al. Fixed-ratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira) improves cardiovascular risk markers in patients with type 2 diabetes uncontrolled on basal insulin. Diabetes Obes Metab. 2019 Jun;21(6):1506-1512.

[12] Price H, Blüher M, Prager R, et al. Use and effectiveness of a fixed-ratio combination of insulin degludec/liraglutide (IDegLira) in a real-world population with type 2 diabetes: Results from a European, multicentre, retrospective chart review study. Diabetes Obes Metab. 2018 Apr;20(4):954-962.

[13] Martinka E, Dravecká I, Tkáč I. Switching from Multiple Insulin Injections to a Fixed Combination of Degludec and Liraglutide in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: Results from the Simplify Study After 6 Months. Diabetes Ther. 2023 Sep;14(9):1503-1515.

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