随着糖尿病发病率的持续上升，其复杂的病理机制和广泛的并发症已对全球公共健康构成重大挑战。如何有效地管理患者血糖水平、预防并发症，已成为亟待解决的重要课题。
近日，在中华医学会糖尿病学分会第 26 次会议上，来自贵黔国际总医院的时立新教授围绕「糖尿病药物治疗应积极早期联合」这一主题进行了详细讲解。他结合权威指南和研究数据，从血糖达标现状、治疗挑战、早期联合治疗的科学证据与实践等多维度展开探讨，让我们一同来了解时教授的精彩分享吧~
一
糖尿病血糖达标现状与治疗挑战
全球数据：血糖达标率为何停滞不前？
时立新教授指出，目前全球糖尿病患者的血糖管理状况不容乐观。根据美国为期 15 年的一项大型研究，HbA1c 达标率（< 7%）在 50% 左右，未能实现突破。中国的数据也相似，在 2013~2018 年的研究中，糖尿病患者 HbA1c < 7% 的达标率从 50% 下降至 49%，这些数据表明传统治疗模式难以满足糖尿病患者的需求。
达标困难的核心原因
1. 治疗模式的局限性
传统的单药序贯治疗模式在应对糖尿病的复杂病理机制时存在明显不足。这种模式难以全面覆盖疾病多靶点的治疗需求，导致血糖控制效果有限且不持久。
2. 糖尿病的复杂性
胰岛素抵抗、胰岛 β 细胞功能衰退等多因素共同作用，使糖尿病的病程进展迅速且治疗难度增加。传统单一治疗手段难以全面应对这些复杂机制，进一步加大了血糖管理的挑战。
3. 医疗资源的不足
特别是在基层医疗机构，医疗资源匮乏直接限制了患者获得优化治疗的机会。诊断不及时、治疗不规范以及随访不足，使患者的病情得不到有效控制。
4. 并发症负担加重
血糖控制不佳直接导致微血管和大血管并发症的高发。例如，中国糖尿病患者的视网膜病变的发病率高达 67.6%，大血管并发症的发生率为 31.8%，卒中患病率 11.5%，心衰的患病率达 14.5%。这些并发症显著降低了患者的生活质量，并对医疗系统造成了巨大压力。
二
早期联合治疗：从理念到实践
近年来，早期联合治疗作为一种创新治疗模式，逐渐成为糖尿病管理的核心策略。相比传统阶梯式治疗，早期联合治疗更具科学依据和临床优势。
研究证据支持早期联合治疗
1. VERIFY 研究
VERIFY 研究是一项多中心随机对照试验，验证了早期联合治疗的临床效果。研究显示，与单药治疗相比，早期联合治疗可将治疗失败风险降低 49%，显著延长患者的血糖达标时间。见图 1。
图 1. VERIFY 研究设计：糖尿病早期联合治疗
2. DCCT/EDIC 研究
这项经典研究揭示了「代谢记忆效应」，即早期强化治疗的益处可以长期存在。强化治疗组的患者在长期随访中，心血管事件风险降低 57%，卒中风险降低 32%。
3. UKPDS 研究
UKPDS 研究证实，早期强化治疗显著改善 HbA1c 水平，并减少微血管和大血管并发症的发生率，同时降低糖尿病相关的全因死亡率。见图 2。
图 2. UKPDS 研究：早期强化治疗降低糖尿病相关风险
药物安全性与疗效的提升
时教授提到，过去，低血糖风险使联合治疗在临床中受到限制。然而，随着 GLP-1 受体激动剂和 SGLT2 抑制剂的应用，这一问题得到了有效解决。
这些药物不仅显著降低了低血糖风险，还带来心血管和肾脏保护作用，为早期联合治疗的推广奠定了基础。此外，这些药物的广泛适用性使其在特殊人群（如老年患者、合并心肾疾病患者）中同样具有显著优势。
三
多项指南支持：早期联合治疗的共识
时教授指出，国际与国内的权威指南均对早期联合治疗给予了高度认可和推荐：
1. 2024 年 ADA 指南
ADA 指南明确建议，对于 HbA1c ≥ 7.5% 的患者，应尽早启动联合治疗。同时，将推荐标准由过去的 8.5% 调整至 7.5%，显示出对早期干预的重视。
2. 2023 年 AACE 指南
AACE 指南强调，新诊断的糖尿病患者应首选联合治疗，这种模式能更快、更高效地实现血糖控制。
3. 中国 CDS 指南
CDS 指南结合中国患者的实际特点，建议通过早期联合治疗快速实现血糖达标，并减少并发症风险。特别是在基层医疗条件有限的情况下，联合治疗能够提高治疗效果。
对于药物选择的多样性，时教授特别提到，针对患者特征，合理选择联合治疗药物至关重要，例如：
GLP-1 受体激动剂，适用于需改善血糖并控制体重的患者，兼具心血管保护作用。
SGLT2 抑制剂，显著降低心衰和慢性肾病风险，是合并心血管疾病患者的首选药物。
这些药物的联合应用不仅提升了治疗效果，也显著降低了治疗风险。
四
早期联合治疗的应用优势
1. 显著改善血糖控制
临床研究表明，早期联合治疗的患者 HbA1c 下降幅度更大，且维持时间更长。相比单药治疗，联合治疗还显著减少了血糖波动，降低了微血管和大血管并发症的发生率。
2. 降低并发症的风险
通过全面控制血糖，联合治疗有效减少了微血管和大血管并发症的发生率。这不仅提高了患者的生活质量，还显著降低了长期医疗成本。
3. 提升患者依从性
借助单片复方制剂等形式，联合治疗简化了用药流程，减少了患者的用药负担，同时显著降低了低血糖风险，从而提高了患者的治疗依从性。
4. 经济性与可行性
尽管部分新型药物价格较高，但通过减少并发症所节省的医疗成本使联合治疗更具经济优势。结合基层医疗环境实际，推广高性价比的联合治疗方案将极大提升其可及性。
五
推动精准化和全程管理
时教授在总结中提出，未来的糖尿病管理应聚焦以下方向：
1. 精准医疗与个体化治疗
结合患者的基因组学和代谢组学信息，为其量身定制治疗方案。例如：
对于合并肥胖的患者，优先选择 GLP-1 受体激动剂；
对于心血管高风险患者，优先选择 SGLT2 抑制剂。
2. 加强健康教育
健康教育对于提升患者依从性和长期疗效至关重要。通过患者教育和长期随访，帮助患者更好地理解早期联合治疗的重要性，从而优化治疗效果。
3. 政策支持与药物可及性
随着医保覆盖范围的扩大和药品价格的优化，未来更多患者将能够承担早期联合治疗的费用，享受其带来的长期获益。
4. 多中心研究与数据积累
未来需针对特殊人群（如老年人、合并多种慢性病者）进一步探索联合治疗的优化方案，并研究药物组合的长期安全性和疗效。
总结
早期联合治疗作为糖尿病管理的新方向，已被广泛验证其临床价值和长期获益。在快速达标与降低并发症的双重作用下，这一策略正逐步成为糖尿病管理的「黄金标准」。早期联合治疗不仅是学术的进步，更是患者健康的承诺，通过更多实践与推广，希望让这一理念惠及更多患者，为糖尿病管理带来全新局面。
专家介绍
时立新 教授
教授，主任医师，博士生导师
贵黔国际总医院内分泌科主任
原贵州医科大学附属医院内分泌科主任
中华医学会糖尿病学分会常委兼秘书长、神经并发症学组组长
中华医学会糖尿病学分会青年委员会主任委员
中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委
贵州省医学会内分泌暨糖尿病学分会主任委员
贵州省内分泌代谢病专科联盟主任委员
第四届国之名医
Endocrine Reviews 中文版副主编、中华内科杂志、中华内分泌代谢杂志、中华糖尿病杂志等编委。
以通讯或第一作者（含共同）在 Lancet Diabetes Endolrinol, Cardiovascular Diabetology, Obesity 等发表论文 151 篇。
策划：白露
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
