持续葡萄糖监测系统（CGM）的问世，在很大程度上减少了患者因指尖血糖检测所承受的痛楚，以及在血糖监测过程中可能出现的懈怠行为。CGM 系统 24 小时内的自动化监测频率的提升，显著增强了患者在血糖管理过程中的依从性，并有效降低了低血糖事件的风险，因而深受患者和医疗专业人员的青睐。此外，CGM 还能显著降低相关风险事件的发生概率，包括但不限于黎明现象、索莫吉（Somogyi）效应以及黄昏现象等[1,2]。
图 1 CGM 曲线，可有效捕捉夜间血糖波动规律，及时应对，杜绝黎明及 Somogyi（源自：笔者科室 CGM 截图）
基于此，《持续葡萄糖监测系统专家共识（2024 年）》近日再次迎来更新[3]，旨在为临床医师提供更好的参考价值，以更好地稳定患者的血糖，此次要点一文梳理如下（以下统称共识）。
要点一：对于短期强化或低血糖风险高等群体，可长期或间歇性使用 CGM
针对长期或间歇性使用 CGM 的患者群体，本共识进行了详尽阐释。具备相应条件的医疗科室应考虑在以下患者群体中采用 CGM 技术，以便更迅速、更精确地实现血糖控制目标。
表 1. 推荐使用 CGM 的群体
*T2DM：2 型糖尿病；T1DM：1 型糖尿病；CSII：持续皮下胰岛素输注；CGM：持续葡萄糖监测系统；HbA1c：糖化血红蛋白
注：怀孕期间除了监测 HbA1c，还要监测空腹和餐后血糖以及 CGM，部分孕妇会出现贫血，HbA1c 结果会有偏差
字母 A-E 代表证据等级，其中 A 有最多数据支持；E 为专家经验或共识
要点二：对灌注不足、CGM 与皮肤接触部位异常等因素不推荐使用
对于以下群体而言，不推荐使用 CGM 监测血糖：
（1）感染或传感器注射部位附近水肿、接受血管活性药物治疗或组织灌注不良的糖尿病患者避免使用 CGM（E）；
（2）如存在出血风险或对消毒剂、医用胶布过敏以及皮肤易敏感或易患有皮肤溃疡，或皮肤有破损、瘢痕或红肿时，可能会影响设备的放置和准确性，不推荐或谨慎使用 CGM（E）；
（3）严重低血糖（小于 2.2 mmol/L）或高血糖（大于 27.8 mmol/L）或血糖快速波动期应避免使用 CGM（E）。
要点三：CGM 体现出的血糖关键指标包含 TIR、TBR 等
与指尖血糖监测不同，CGM 在整体监测过程中会展示出几大关键指标（图 1）：
（1）葡萄糖目标范围的时间（TIR）：血糖在 3.9~10.0 mmo/L 内时间占比；
（2）葡萄糖高于目标范围时间（TAR）：血糖大于 13.9 mmol/L 的时间占比（2 级高血糖）；血糖在 10.0~13.9 mmol/L 内时间占比（2 级高血糖）；
（3）葡萄糖低于目标范围的时间（TBR）：3.0~3.8 mmol/L（1 级低血糖）；血糖小于 3.0 mmol/L 的时间占比（2 级低血糖）；
（4）血糖波动幅度：使用 CV 评价；
（5）CGM 平均使用时间占比：推荐 14 天中占比在 70% 以上；
（6）佩戴天数：推荐 14 天；
（7）葡萄糖管理指标（GMI）：根据平均血糖得出的指标，可依据 GMI 预估 HbA1c 变化趋势。
图 1 几大指标在 CGM 中可综合呈现出患者血糖波动情况[3]
以下笔者展示了特定科室的 AGP 图谱，患者的血糖波动情况通过数个关键指标得以反映：
图 2 常见 CGM 图谱，通过图谱体现出患者当前血糖水平（科室截图）
要点四：通过 CGM 曲线情况改善夜间黎明、索莫吉等异常情况
黎明现象及索莫吉效应（即低血糖后高血糖反应）是糖尿病患者中常见的空腹高血糖原因。CGM 与 CSII 是应对这两种现象的有效策略。包括调整血糖过程中可能出现的黄昏现象等（图 3）：
图 3 三种皆为临床常见现象，CGM 可以很好地将这些异常现象呈现出来，以便结合实际情况及时应对（科室截图）
同时共识中针对异常血糖情况共识展示了具体相对应的控制措施：
图 4 夜间不同情况的血糖波动，共识针对此均有相应举措，结合患者实际情况灵活操作[3]
要点五：CGM 帮助更全面地调整患者血糖及预估血糖走向
CGM 不仅具备监测夜间异常血糖事件的能力，而且对于餐后血糖的监测具有精确性。此外，CGM 能够回顾并分析过去的血糖波动趋势，进而为预测未来的血糖变化提供依据，针对餐后高血糖问题，共识并提出相应对策（图 5）。
图 5 较指尖血糖而言，CGM 可以反映整段餐前后血糖情况，更精准地做出调整及预判[3]
要点六：如何通过 TIR 等指标调整降糖方案？
CGM 在全面评估血糖水平方面提供了多项关键指标。其中，TIR 反映了患者血糖控制的达标情况；TBR 反映患者处于低血糖范围内的时间占比。
图 6 根据达标范围及低血糖风险，动态调整降糖方案，警惕血糖波动及低血糖风险[3]
要点七：使用 CGM 期间会碰到哪些问题？
笔者将部分使用问题纳入到要点七中，这些问题在临床实践中亦常为患者所咨询。
1. 使用过程中 CGM 脱落了怎么办？
针对此，共识指出：
（1）CGM 脱落一般是由于过度出汗、运动,或极少数人属于油性皮肤，传感器胶布无法固定所致。只能选择终止，或重新佩戴新的传感器。（E）
（2）佩戴期间如发现胶布严重翘起，可使用医用胶布粘贴进行加固。（E）
2. CGM 与指尖血糖监测数值不符怎么办？
共识针对数值不符的情况建议：
（1）使用 CGM 不能用每个点的血糖值与毛细血管血糖值相比较，应该看整个葡萄糖的曲线趋势，不必因为与某个点 SMBG 数值不一致而怀疑其准确度。（E）
（2）CGM 测定的是组织间液葡萄糖水平，而指尖血糖监测的是毛细血管血糖水平。一般情况下，两者血糖的变化存在时间生理性滞后 5~10 min，CGM 强调的是血糖整体性，而非某个点的血糖。（E）
3. 佩戴第一天和最后一天血糖不稳定怎么办？
对于血糖不稳定的情况，共识建议：
（1）佩戴 CGM 第一天个别患者可能会出现葡萄糖监测值偏低的情况，这是由于传感器与人体的生理环境具有适应过程，多数传感器佩戴 1 天以后准确性会得到改善。（E）
（2）在传感器佩戴时间较长时，如第 14 d 出现探针磨损或皮下组织炎症，可能导致血糖数值不稳定，应选择终止或者重新佩戴传感器。（E）
说在最后
CGM 在临床应用中，并非仅限于对单一时间点血糖水平的监测，而是能够通过追踪血糖水平的整体波动趋势，揭示患者在日常生活及治疗过程中的血糖波动模式。基于此，CGM 有助于制定更为适宜的降糖治疗策略。针对 CGM 在日常应用中所面临的诸多问题，共识文件中已进行了详尽的阐释。鉴于本文篇幅所限，无法对所有问题进行深入探讨。
以笔者当前临床实践中的经验而言，有以下几点心得：
（1）针对老年群体皮肤干燥问题，可考虑适当应用相关措施。皮肤干燥状况易引发贴附材料粘合性能降低，进而导致 CGM 的脱落现象。
（2）针对糖尿病引发的急性并发症或合并症，例如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征、感染性休克等，这些患者通常存在循环灌注不足或脱水状况。CGM 依赖于组织液的浓度来实现血糖水平的监测。鉴于上述灌注不足的患者群体，不推荐使用 CGM。
（3）在夜间睡眠期间，侧卧姿势导致 CGM 受压是造成夜间 CGM 读数与实际血糖水平不一致的常见因素之一。当观察到夜间 CGM 读数与指尖血糖测量结果存在差异时（差异值超出 15%），应询问患者是否存在侧卧姿势压迫 CGM 的可能性。
（4）在 CGM 的应用过程中，通常仍需进行 1~4 次指尖血糖检测以进行血糖校正。监测的重点主要集中在观察 CGM 波动曲线，如在餐后血糖升高时，通过监测餐后指尖血糖，以辅助 CGM 的校正工作。尤其是当患者低血糖时，应进一步监测指尖血糖，这种情况下应以指尖血糖为主[4]。
说了这么多，不如实战看看~
左图为夜间、右侧为餐前餐后血糖曲线。提问：
（1）左侧夜间血糖为何种情况？应如何解决？
（2）右侧血糖箭头代表何种意义？应如何解决？
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策划：白露
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
