心脏性猝死(SCD)是指在无明显心外原因的情况下,在出现症状后 1h 之内发生的意外死亡,多由心室颤动(VF)引起,是冠心病的重要死因。近日,《冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)》重磅发布,聚焦冠心病猝死的相关内容。本文将从预测和筛查、识别与紧急处理、一级及二级预防策略等作整理,以飨读者。
一、冠心病猝死的预测与筛查
1、危险因素
(1)传统的冠心病危险因素:包括高龄、男性、高血压、糖尿病、血脂异常、早发的冠心病家族史以及当前或既往的吸烟史。
(2)其他:左心室射血分数(LVEF)减低、心率增加、频繁室性早搏、剧烈运动(特别是在过去不经常运动的患者中)。
2、冠心病猝死的非介入筛查指标
(1)SCD 筛查的非介入性风险指标:包括晚电位、心率变异性、周期性复极化动力学和压力反射敏感性。
(2)LVEF:仅应用于慢性冠状动脉综合征(CCS)和扩张型心肌病(DCM)的置入型心脏转复除颤器(ICD)一级预防,常与纽约心脏协会(NYHA)分级联用。
(3)冠心病患者 SCD 危险分层方法和指标(表 1):
表 1:冠心病患者心脏性猝死危险分层的方法和指标
3、冠心病猝死的筛查工具
(1)心电图和动态心电监测:心电图是诊断潜在疾病、进行风险分层的重要工具;动态心电监测适用于日常心律失常;置入式环路记录仪(ILR)可用于诊断有潜在危及生命症状的心律失常(如不明原因晕厥)患者。
(2)高频 QRS 检测(HF-QRS):有助于对 AMI 患者进行风险分级。
(3)平板运动试验:可作为评估 SCD 风险的一级指标,建议对有心悸、晕厥及心律失常等症状的亲属进行优先评估。
(4)心脏超声:早期发现心功能降低,可作为冠心病猝死筛查的重要手段。
(5)心脏核磁共振(CMR):可用于评价 MI 后 SCD 风险,对冠心病猝死的致病基质具有重要的诊断及定位作用。
(6)核医学成像:可用于 SCD 的风险分层。
(7)计算机断层扫描(CT):冠状动脉 CT 可为诊断及风险分层提供依据,可经识别冠状动脉钙化严重程度来预测 SCD 的发生率,多层螺旋 CT 血管造影(MSCTA)较冠状动脉造影(CAG)检出率更高。
(8)CAG:是急性冠状动脉综合征(ACS)合并的 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)或心电图新发左束支传导阻滞(LBBB)患者的首选检查方法;可评估冠状动脉疾病的严重程度,筛查冠心病猝死的风险;冠状动脉光学相干断层成像(OCT)及血管内超声(IVUS)等对于不稳定斑块的识别也具有重要的临床价值。
(9)药物激发试验:包括痉挛激发试验(SPT)。
(10)电生理检查(EPS):用于评估晕厥和心律失常的关系,宽 QRS 波的鉴别诊断,以及评价 ICD 的适应证,对 MI 后非持续 VT、LVEF < 40% 的患者进行危险评定。
二、冠心病猝死的识别与紧急处理
1、减少 SCD 的两大领域
(1)预防:包括准确预测 SCD,并为高危人群制定具体措施,以避免其发生;冠心病预防本身(即一级预防)对人群水平上的 SCD 发生率有临床意义。
(2)复苏:通过制定策略提高事件后的生存率,例如非专业响应者的基本生命支持,早期启动应急响应,高质量的心肺复苏(CPR),以及通过公共获取的自动体外除颤仪(AED)进行快速除颤。
2、紧急处理
(1)对怀疑或新诊断的急性心肌梗死(AMI)患者:持续心电监护,备用除颤仪;早期干预,恢复流向MI区域的血流可稳定心肌缺血、梗死区域的电活动。
(2)对 STEMI 患者:尽早实施再灌注治疗能逆转左心室重构,改善左心室功能,SCD 风险可随左心室功能的恢复而降低。
(3)对发生 VT/VF 的 AMI 患者:立即采取标准 CPR,并尽早评估、实施电复律或电除颤终止恶性心律失常。
(4)对反复发作室性心律失常患者:尽快复查 CAG,并酌情使用β受体阻滞剂(存在β受体阻滞剂禁忌或β受体阻滞剂无效可考虑静脉使用胺碘酮[使用时需警惕其可能导致 QTc 延长引发的药物性 VT],仍无效可考虑利多卡因,不建议使用其他类型的抗心律失常药物[AAD]);深度镇静有助于减少 VT 或 VF 的发作;维持电解质平衡、防止心力衰竭和心源性休克也非常重要;血流动力学不稳定者可考虑机械循环辅助治疗。
三、冠心病猝死的预防策略
1、CCS 患者 SCD 的预防策略
(1)CCS 患者 SCD 的药物预防:主要以冠心病二级预防药物治疗为主(表 2)。
表 2:CCS 患者心脏性猝死的药物预防
(2)CCS 患者 SCD 的冠状动脉介入预防:在心肌梗死后射血分数保留的稳定性冠心病中,当 VF 患者心肌缺血先于 VF 发作时,推荐冠状动脉血运重建以减少心脏性猝死风险;不推荐 CCS 患者采用经皮冠状动脉介入治疗策略来减少总死亡率和心血管死亡。
(3)CCS 血运重建后 SCD 的 ICD 预防(表 3):
表 3:CCS 患者血运重建后 SCD 的 ICD 预防
(4)CCS 未行血运重建者 SCD 的 ICD 预防(表 4):
表 4:CCS 患者血运重建后 SCD 的 ICD 预防
(5)CCS 患者预防 SCD 的导管消融治疗:对已置入 ICD 的患者,由持续性 VT 引起的反复电击可采用导管消融治疗,与心肌瘢痕相关的无休止发作的 VT 或电风暴应采用导管消融治疗(推荐);发生第 1 次持续性 VT 后,可考虑采用导管消融治疗(建议)。
(6)CCS 患者监测 SCD 的随访评估(图 1):
图 1:冠心病猝死高危患者监测评估流程
2、ACS 患者 SCD 的预防策略
(1)ACS 患者 SCD 预防的药物治疗(表 5):
表 5:ACS 患者 SCD 的药物预防
(2)ACS 患者 SCD 预防的介入治疗(表 6):
表 6:ACS 患者 SCD 的药物预防
(3)ACS 患者预防 SCD 的溶栓治疗:就诊医院有条件行 PCI 或能迅速转运至具备 PCI 条件的医院应尽量选择 PCI 开通血管;不具备 PCI 条件时可考虑药物溶栓以预防 SCD(表 7)。
表 7:ACS 患者心脏性猝死的溶栓治疗及预防策略
(1)MI 后 SCD 的 ICD 预防:
①一级预防(表 8)
表 8:心肌梗死后心脏性猝死患者的 ICD 一级预防
②二级预防(表 9)
表 9:心肌梗死后心脏性猝死患者的 ICD 二级预防
内容及图片来源:中国心血管健康联盟,中国胸痛中心联盟,中华医学会心电生理和起搏分会,等.冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)[J/OL]. 中华心血管病杂志(网络版),2024,7: e1000177(2024‐10‐31).
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首发:丁香园心血管时间
投稿:tangshixuan@dxy.cn