世界卫生组织（WHO）报告显示，全球每年有超过 1,500 万人因非传染性疾病而过早死亡，代谢性疾病负担上升是其中的重要原因，包括：高血压、2 型糖尿病（T2DM）、高脂血症、肥胖以及非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）[1]。这些因素常常聚集发生，形成代谢综合征（MS），最终导致心肾等靶器官损伤。
MS 的概念最早是在 1923 年由瑞典医生 Kylin 提出[2]，经过不断扩展，至今延伸出「代谢负担」的概念。然而，直到现在，大部分临床医生对代谢综合征的诊治还是以单一疾病为中心，逐个施药，尚无整体统一的方案对其进行综合管理。因此，从疾病概念、发病机制到干预策略，需要进一步提高医生认知。
近日，我们有幸邀请到天津医科大学朱宪彝纪念医院陈莉明教授和刘向阳教授，从代谢性疾病视角来探讨「代谢负担」的综合评估与早期管理策略，分享宝贵经验，以更好地指导临床实践。
Q1：刘向阳教授：陈教授，我们知道 MS 的概念由来已久，近年来又提出「代谢负担」的概念，这是评价 MS 的一个重要指标，包括高血糖、高血压、血脂异常和腹型肥胖等。能否请您介绍一下「代谢负担」的评估角度和管理挑战？
陈莉明教授：
MS 是大家较为熟知的概念，近年来又提出了「代谢负担」的概念。对于「代谢负担」，可以从以下方面进行评估：
合并代谢性疾病的数量：MS 包括中心性肥胖、高血压、甘油三酯和/或空腹血糖（FPG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，可以从合并疾病的数量评估「代谢负担」[3]。
合并代谢性疾病的持续时间：从疾病的病程长短的角度进行评估，比如高血压病，是新诊断的还是已经有较长病程的维度来进行评估[4]。
MS 的管理目标主要是集中于血糖、血压、血脂等代谢指标的达标，而「代谢负担」的管理除了控制代谢指标，还要防治「代谢负担」引发的心血管、肾脏和肝脏等靶器官损害，因此需要对疾病进行整体管理，这实际上超出了既往对于 MS 的理解。
Q2：刘向阳教授：「代谢负担」是提出的新概念，从评估方法上看，它比 MS 更能反映出代谢性疾病的相关特征和严重程度，使得代谢性疾病的评估实现了从定性到定量的改变，这也意味着临床管理的难度随之增加。代谢性疾病的管理可以从解决病理生理机制的角度入手，可以起到釜底抽薪的作用，那么想请教一下陈教授，导致「代谢负担」的病理生理机制是什么呢？
陈莉明教授：
▲上下滑动查看▼
Q3：刘向阳教授：陈教授关于「共同土壤」的比喻非常恰当，如果将「共同土壤」看做疾病上游，那么随之而来的糖尿病、高血压、肥胖等就是临床表型，相当于疾病中游，那么，在「代谢负担」的下游，具体有哪些靶器官会受到损伤？
陈莉明教授：
「代谢负担」相关肥胖、糖代谢异常、脂代谢异常等这些代谢组分的的异常，常聚集存在，是心血管疾病的危险因素，同时也参与了靶器官损害的病理生理过程，是导致动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）发生发展的重要因素[1]。同时，MS 及其组分与慢性肾脏病（CKD）之间有显著的相关性，这种相关性随 MS 组分的增多而增加[13]。
从疾病上游的角度看，「共同土壤」与心血管、肾脏等靶器官损伤密切相关。研究显示，胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）每升高一个单位，T2DM 患者心血管事件风险增加 56%[14]；高 HOMA-IR 是 CKD 的独立危险因素，显著增加 CKD 风险达 49%[15]。还是以 FMD 为例，FMD 是评价内皮功能障碍的无创检查，我们发现，FMD 每增加 1%，患者的心血管疾病风险降低 13%[16]；与 FMD 处于 8.9～20.3% 的患者相比，FMD 处于 0.7～5.2% 的患者发生 CKD 的风险增加 2.14 倍[17]。
Q4：刘向阳教授：代谢性疾病对靶器官的损伤，成为导致患者致残或致死的重要原因，因此临床医生需要积极正确评估「代谢负担」，并且制定合适的干预策略。回到临床实践中，请问对于「代谢负担」的评估标准，以及基于「共同土壤」机制的干预策略，您有哪些建议呢？
陈莉明教授：
过去提到 MS，只需要评估其组成成分即可。而对于「代谢负担」的评估，不仅要聚焦代谢异常的组分，还要关注靶器官的损伤，因此这是以更开阔的视角去管理疾病。
研究显示，1999～2011 年，美国心血管疾病死亡率呈下降趋势，可能与对高血压、血脂异常的高度重视及干预有关[18-19]。这个很好的例子告诉我们，如果患者的血糖、血脂、血压、体重等代谢指标控制达标，ASCVD、CKD 的发生风险将会下降。
也就是说，「代谢负担」的干预原则在于关口前移，提倡早期预防为主。
Q5：刘向阳教授：对于「代谢负担」的尽早干预可能改善患者预后，干预措施通常包括生活方式干预、药物治疗甚至代谢手术等。随着研究的深入，上述治疗尤其是药物治疗在防治「代谢负担」方面获得了较大的进展。那么在治疗方案上，陈教授有哪些具体的措施和证据可以分享给我们呢？
陈莉明教授：
▲上下滑动查看▼
总结
与 MS 相比，「代谢负担」更能反映代谢性疾病的相关特征和严重程度，体现了疾病上游、中游和下游的整体联系。在上游阶段，IR、炎症、内皮细胞功能障碍是「共同土壤」，它们互相影响，共同导致代谢性疾病的发生；进入疾病中游阶段，如管理不当，直接造成疾病下游的心肾靶器官损伤。因此，「代谢负担」的干预关键在于关口前移，提倡早期预防为主，干预「共同土壤」。GLP-1RA 司美格鲁肽可以通过改善「共同土壤」、改善代谢指标最终实现靶器官保护，是防治「代谢负担」的重要治疗药物。
专家简介
陈莉明 教授
天津医科大学朱宪彝纪念医院
主任医师 教授 博士生导师
国务院特贴专家，突贡专家，海河学者，天津名医，天津高校领军人才
中华糖尿病学会副主任委员
中国微循环学会糖尿病与微循环学会副主任委员
天津糖尿病学会主任委员
《国际内分泌与代谢病杂志》主编、《中华糖尿病杂志》副主编，《Diabetes Metabolism Research and Reviews》、《中华内分泌代谢杂志》和《中华临床营养杂志》编委
刘向阳 教授
医学博士 天津医科大学朱宪彝纪念医院血液净化中心 主治医师
天津市医学会肾脏病学分会青年委员
天津市中西医结合学会肾病学分会青年委员
天津市医学会血液净化学分会血管通路学组成员
天津市医疗健康学会肾脏病专业委员会委员
国际血管通路协会会员（VAS member）
参与及主持国家及省部级课题 4 项，发表糖尿病及慢性肾病相关文章 10 余篇，其中 SCI 4 篇；中华系列文章 1 篇
专长：擅长各种内分泌及肾脏疾病，尤其糖尿病，糖尿病肾病 慢性肾功能不全的诊治，在血透通路建立、维护及血液透析相关并发症的处理方面有一定经验。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：陈静
内容审核：刘明丽
题图来源：图虫创意
参考文献
