在门诊，常有患者问，为什么已经在补充普通维生素 D，还要再服用活性维生素 D（如骨化三醇）。这首先要从维生素 D 的代谢过程说起。
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维生素 D 的代谢过程
维生素 D 首先在肝脏 25 羟化酶的催化下转变为 25 羟基维生素 D（25OHD），然后在肾脏 1α 羟化酶的羟化后转变为 1,25 二羟维生素 D［1,25(OH)2D］，见图 1。
图 1 维生素 D 在人体内的代谢过程
1,25(OH)2D 与骨骼、肠道、肾脏等靶器官内的受体结合，发挥激素样作用，故称活性维生素 D 或 D 激素。因此，1,25(OH)2D 是体内真正起作用的维生素 D 代谢物，但是由于其在血液中的半衰期很短（仅 4～6 小时）、浓度极低，且易受血钙和甲状旁腺激素的反馈性调节，因而在临床上难以检测。
血清 25OHD 水平不仅比较稳定（半衰期约为 2～3 周），而且是人体中含量最多的维生素 D 代谢物，其浓度约为 1,25(OH)2D 的 1000 倍，是目前判断维生素 D 是否缺乏的主要指标［1］。
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补充普通维生素 D 是「雪中送炭」
我们曾经调查了 790 例平均年龄为 82 岁老年人的血清维生素 D 水平（化学发光法），发现维生素 D 水平正常者仅为 8.99%，而缺乏者高达 64.43%，说明老年人普遍缺乏维生素 D［2］。
需要说明的是，补充活性维生素 D（如骨化三醇）不能提高血清 25OHD 水平，这是因为「维生素 D → 25OHD → 1,25(OH)2D」这个代谢过程是单向的，1,25(OH)2D 不会逆转为 25OHD，因此想提高血清 25OHD 水平，只能依靠补充普通维生素 D，并最好使血清 25OHD 水平超过 30 ng/mL［3］。
近年来研究发现，肌注国家医保基本药物维生素 D2 针是目前纠正维生素 D 缺乏的有效办法［4］，一般每月注射 1～2 次，每次注射 60 万 IU，待维生素 D 补充正常（血清 25OHD ≥ 30 ng/mL）后，再改服小剂量（如 400 IU）的维生素 D2 软胶囊维持。
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补充活性维生素 D 是「锦上添花」
尽管补充活性维生素 D（如骨化三醇）不能提高血清 25OHD 水平，但这并不是说老年人就不需要补充活性维生素 D 了。
这一是因为老年人在补充普通维生素 D 时，其血清 25OHD 水平的上升是很缓慢的，从而导致其体内 1,25(OH)2D 合成不足；二是因为即使血清 25OHD 水平正常，但由于老年人肾脏中 1α 羟化酶活性下降，体内 1,25(OH)2D 仍有可能合成不足，因而老年人应该适当补充活性维生素 D。
但是补充活性维生素 D 要注意从小剂量开始，这是因为活性维生素 D 吸收后直接发挥生理活性。骨化三醇是目前临床上常用的活性维生素 D，其治疗剂量和中毒剂量接近［5］，即使服用正常剂量（每次 0.25 微克，一日两次），仍有个别患者会出现厌食、乏力、血钙增高等中毒症状，因此骨化三醇一般建议每日服用 1 粒（0.25 微克）即可。当然，对低钙血症患者，可以短期适当增加骨化三醇的服用剂量。
小知识：维生素 D 缺乏的诊断标准
目前，维生素 D 缺乏常参考以下诊断标准：
30 ng/mL ≤ 25OHD ≤ 100 ng/mL 为正常；
20 ng/mL ≤ 25OHD ＜ 30 ng/mL 为不足；
25OHD ＜ 20 ng/mL 为缺乏（其中 25OHD ＜ 10 ng/mL 为严重缺乏），见图 2。
当然，血清 25OHD 水平也不是越高越好，一般认为如血清 25OHD 水平持续超过 200 ng/mL 可认为是维生素 D 潜在中毒。
图 2 维生素 D 缺乏诊断标准
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
