糖尿病患者泌尿道感染，为什么易出现脓毒症？如何预防？

学术 2024-12-03 19:59 浙江

近期笔者收治一名老年糖尿病患者，结合这一份病例，再加上之前的部分糖尿病泌尿道感染并发脓毒症，这一切，究竟是必然还是偶然？

病例速递

个人信息：女性，62 岁，农民，已婚；

主诉：口干、多饮 9 年余，发热 1 天。

现病史：患者源于 9 年余前确诊 2 型糖尿病，长期达格列净 1# qd，二甲双胍缓释片（0.5 mg / 片）2# bid；德谷胰岛素注射液 12U ih qn；1 天前突发出现发热，伴随有畏寒，余无特殊不适，随之拟「糖尿病及发热查因」收入我科。近期一般情况稍欠佳，明显消瘦，体重下降约 10 斤。

既往无特殊病史；无药物过敏史。

家族中哥哥有糖尿病病史。

体格检查：T 39.8℃ P 125 次 / 分 R 22 次 / 分 BP 110/80 mmHg，慢性病容，体型消瘦。腹部凹陷。全身皮肤无破溃及破损，肺部未闻及啰音。双下肢轻度凹陷性水肿。

其实这患者刚入院时，我最怀疑的还是泌尿道感染，糖尿病患者因其独特性，在临床中出现该部位感染时，表现与正常人无异，甚至发热是唯一的症状，患者可无其他不适感。果然在随后的检查结果中提示如下：

▲尿常规

考虑发热，完善感染三项如下：

果然这是一名糖尿病合并泌尿道感染的患者（复杂性尿路感染），起码第一判断是准确的。

当然导致患者出现糖尿病泌尿道感染的原因很多，起初给患者选择左氧氟沙星注射液（喹诺酮类抗生素在尿液中浓度很高，对大肠埃希菌及铜假绿单胞菌杀伤力高），泌尿道感染大多为革兰氏阴性杆菌。该抗生素可覆盖该菌群。

后续培养结果如下：

依旧是万恶的大肠埃希菌，综合药敏结果，选择了哌拉西林钠他唑巴坦钠。患者在经过规范的抗感染治疗后复查降钙素原（PCT）降至 4.28 ng/mL，尿常规中白细胞基本消失，体温逐渐恢复正常，后续无发热及畏寒出现。

糖尿病女性患者因泌尿道感染导致脓毒症，这些因素都脱不了干系

女性糖尿病容易出现泌尿道感染，不仅仅是因为生理解剖因素，还包括以下因素：

① 由于糖尿病患者糖代谢障碍，蛋白合成明显减少，分解加快，使免疫球蛋白、抗体、补体合成减少，淋巴细胞转化率降低。患者血中白细胞的迁移、趋化、吞噬和杀菌能力明显降低。因此，糖尿病患者不仅是体液免疫功能受损，细胞介导的免疫功能也低下。

② 长期血糖控制不佳是发生泌尿道感染发生的基础。高糖是细菌繁殖的绝佳环境，糖尿病长期高糖的状态可以引起血浆渗透压发生变化，抑制细胞的吞噬能力，促进细菌繁殖及抑制免疫细胞吞噬能力都会促进病情进展；

③ 糖尿病周围神经及血管受损，可导致局部的循环和功能障碍，对局部感染的敏感性下降，养分供给减少，对病原体感染抵抗能力下降，感知下降；

④ 糖尿病患者长期使用钠-葡萄糖协同转运蛋白受体抑制剂-2（SGLT-2i），这类药物常见药物不良反应多为：生殖泌尿系统感染。糖尿病患者本身高糖控制欠佳可导致脱水；其次，并非每一位糖尿病患者都会有口干及多饮症状，这部分患者可能会缺少饮水，加速泌尿道感染出现；

⑤ 长期使用不合理的抗生素会导致感染难以控制，甚至并发其他菌群的感染。无形中会延长糖尿病合并泌尿道感染的疗程。多种菌群并发感染下，不仅治疗难度大，耐药性强，感染力也强。在这些因素影响下易引起继发性脓毒血症。尿培养对于糖尿病合并泌尿道感染最重要的检查；

⑥ 绝经期女性卵巢功能减退，雌性激素水平明显下降，可引起泌尿系统黏膜萎缩，加速感染的同时，还会引起继发性脓毒症；

⑦ 糖尿病导致的外周神经功能受损，引发的下尿路功能障碍，称为糖尿病神经源膀胱 (DNB) ，在糖尿病患者中发生率较高，为 40%~60%。DNB 可以表现为尿频、尿急、排尿困难、残余尿增多、尿失禁以及尿潴留等症状。当出现上述症状时提示膀胱功能已发生不可逆性损害，易诱发泌尿系统感染，这也是反复尿路感染的一个原因之一。

大多数文献报道糖尿病并发泌尿系统感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，占 58.59%~76.19%，其中以产超广谱 β- 内酰胺酶 (ESBLs) 大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌检出率高，其次是阴沟肠杆菌，革兰阳性菌约占 23%。如果反复大量使用抗菌药物进行抗感染治疗，可以导致耐药菌株和真菌增加。

革兰阴性杆菌对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林 / 他唑巴坦、阿米卡星等均有较好的敏感性。凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属对万古霉素、利奈唑胺、氯霉素等有较好的敏感性。

女性、合并糖尿病、腹腔镜手术是患者继发脓毒症的危险因素。病例中的患者符合绝经期女性、合并糖尿病 2 项危险因素，还存在有高龄、绝经期、免疫力下降、营养状况差等风险。自然发生继发性脓毒症几率更大。临床中糖尿病女性患者发生脓毒症绝不是偶然事件。

PCT 在诊治脓毒症中的意义

有研究表明：临床中 10%~30% 的脓毒症是泌尿道感染所致。早期发现及诊断是治疗成功的关键。其中 PCT、血常规、C 反应蛋白等在力临床中协助诊断脓毒症有广泛的价值，其中 PCT 具有重要的生物学标志意义。

降钙素原是降钙素前肽物质，正常情况下机体内的血清 PCT 水平极低 (< 0.1 ng/mL)。但在发生各种感染。特别是脓毒症时，在炎症因子作用下，全身多处的组织器官产生大量的 PCT 并释放入血，导致血清 PCT 水平显著升高，2~6 小时即可升高，12 小时达到高峰。可以直接反映感染的严重程度和机体的炎症反应程度。

不同病原体诱导宿主应答有所不同，PCT 水平呈现也不一样。革兰氏阴性杆菌细胞壁中的脂多糖导致促炎性因子大量释放，进而诱导 PCT 合成，临床中革兰氏阴性菌感染后 PCT 水平较革兰氏阳性菌更高。

PCT 水平受非细菌感染因素的影响非常少，现阶段发现对 PCT 影响的因素有以下：

故极少在病毒感染、手术、创伤和自身免疫疾病时升高，对细菌感染和脓毒症的诊断特异度高。病例中的患者早期 PCT 明显升高，在经过治疗后逐渐下降接近正常值，症状有所缓解，治疗是有效的。不仅可以用于早期发现，也可以用于疗效评估。

笔者建议临床中仅仅只是发热入院的女性糖尿病患者，应常规完善 PCT 检查。上述就是一例典型的案例。

如何预防

尿源性脓毒症的预防，重要的是思想上的高度重视和预见性，对于糖尿病患者应积极的进行相关的筛查，提前做好应急准备及干预：

定期复查泌尿系超声，若发生梗阻、结石过大、结石所在部位有梗阻风险等，应积极行泌尿系 CT 检查，并由泌尿外科专科医生进一步干预；
勤喝水，尤其是使用 SGLT-2i 药物的患者，建议每日饮水在 1500 毫升，可分三刻饮用，早中晚各 500 毫升；
血糖控制不佳是发生泌尿道感染最根本的原因之一，积极控制血糖稳定。其次，不应等到有尿频、尿急、尿痛、发热等症状时才复查，定期复查尿常规。留取尿标本时应注意规范操作，可咨询专业医护人员；
定期监测血尿酸，血尿酸过多也是导致肾结石的原因之一，必要时可予以药物降尿酸治疗；
注意外阴内阴及尿道口的清洁卫生，勤换内裤，保持隐私部位清洁卫生。

END

文章首发：丁香园感染时间

参考文献:

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中国女性尿路感染诊疗专家共识，中国女医师协会 [J], 中华医学杂志，2017,97 (36),2827-2832
董玉梅，等，糖尿病并发泌尿系统感染特点与治疗 [J], 医药导报，2016,35 (06)
庄雯雯，血清降钙素原在泌尿系感染并发脓毒血症早期诊断中的应用价值研究 [J], 中国实用医药，2020,15 (20)
黄旭明等，泌尿道感染继发脓毒血症的危险因素及病原菌分析 [J], 检验医学与临床，2022,19 (11)
中华医药教育协会，降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识 [J], 中华医学杂志，2020,100 (36):2813-2821
中国内分泌相关专家小组，钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 (SGLT-2) 抑制剂临床合理应用中国专家建议 [J], 中国糖尿病杂志，2016,24 (10):865-870
申吉泓等，泌尿外科医生必须高度重视尿源性脓毒血症 [J], 现代泌尿外科杂志，2014,19 (04)

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