代谢综合征是血糖异常、血脂异常和高血压等聚集发病且严重影响机体健康的一类临床综合征，还会造成多种相关并发症，属于全球性的健康疾患。据估算我国代谢综合征人数超过 4.5 亿人[1]。
国务院办公厅发布的《中国防治慢性病中长期规划（2017～2025 年）》中强调，慢病一体化管理需要预防为主，控制慢性病危险因素，降低并发症风险，做好健康管理[2]。
2024 年 11 月 29～30 日，由泰州市人民政府主办的「中国医药城大健康产业论坛」，在中国医药城会展交易中心与第十五届中国（泰州）国际医药博览会同期举办。期间，我们特邀南京鼓楼医院朱大龙教授，从代谢角度，对「三高」*人群早期干预预防并发症进行观点分享。
*高血压、糖尿病（以高血糖为特征）和血脂异常（以血清胆固醇或甘油三酯水平升高为主要表现）常统称为「三高」[3]
Q1：代谢异常是糖尿病、心肾疾病进展的主要危险因素之一，那么代谢异常是如何一步步发展，最终导致患者心肾损伤的？
朱大龙教授：
糖尿病、高血压、血脂异常及脂肪肝，以及冠心病、肾脏病等，都和代谢有重要关联[1,3]。高血糖、高血压与血脂异常等危险因素共存的时候，会互相叠加产生协同作用，诱导和加速靶器官损害，大大增加肾病进展及心血管事件风险。这主要与代谢异常之后产生的炎症、免疫等多种机制有关，并根据个体情况不同，可能表现为不同的「三高」及心肾结局[4]。
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三高合并存在时，代谢异常导致的慢性炎症、氧化应激、内皮功能障碍、血流动力学改变、糖脂毒性等，会促进动脉粥样硬化、心室肥大、心肌纤维化与缺血进而损伤心脏，还会促进肾小管间质纤维化、肾小球硬化、估算肾小球滤过率（eGFR）下降及蛋白尿出现进而损伤肾脏。而心肾之间通过病理生理机制的相互作用还会导致心肾疾病的进一步进展和恶化，最终导致心血管事件、心室功能障碍、心衰、肾病进展及终末期肾病的发生[4]。
图 1 代谢异常与心肾并发症的相互关联[4]
Q2：面对代谢异常患者时，可以采取怎样的综合管理措施帮助患者控制疾病进展？
朱大龙教授：
代谢异常患者起初可能并没有明显的临床表现，需要通过筛查（体检或因其他疾病就诊检查），才能早期发现高血压、糖尿病、血脂异常、肾脏病等。若不能及早发现，这些疾病将会产生严峻的健康负担[1]。
因此，临床上需要强调代谢异常的早筛查、早诊断、早干预，通过生活方式改变，以及必要时启动药物治疗，使相关指标达到比较理想的范围，以避免或延缓心肾并发症的发生发展：
高血压管理：对于不同年龄、伴有不同疾病或不同危险因素的人群，临床医生应对其进行个体化的血压达标管理，以降低患者心、脑、肾与血管并发症和死亡的总风险。例如高血压合并糖尿病患者，血压控制目标为 < 130/80 mmHg 等[5]。
糖尿病管理：糖尿病本质上其实是血管疾病，可表现为微血管病变或大血管病变。通过生活方式改变以及药物治疗，可以帮助糖尿病患者实现血糖稳态和血管稳态，减少相关的并发症。临床医生需要根据患者年龄、病程、并发症、个体差异等因素，个体化地制订血糖目标以及降糖方案[6]。
血脂异常管理：临床上还需要关注低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等重要指标，根据患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险确定相应目标值[7]。
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高血压药物治疗：A（ACEI/ARB/ARNI）、B（β 受体阻滞剂）、C（CCB）、D（利尿剂）均为常用降压药，可用于降低血压和减少心血管事件，另外 β 受体阻滞剂尤其适用于合并冠心病、既往心肌梗死病史、慢性心力衰竭、主动脉夹层等患者，也是慢性肾脏病（CKD）患者的主要降压药之一（图 2）[5]。
糖尿病药物治疗：根据不久前中华医学会糖尿病学分会（CDS）第二十六次学术会议中披露的《中国糖尿病防治指南（2024 版）》更新要点，首先需要明确 2 型糖尿病患者是否存在 ASCVD 或其高危状态、心衰、CKD，再给予相应的合理治疗；对于存在 ASCVD 或其高危状态、心衰、CKD 患者的 2 型糖尿病患者，钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）跃居一线推荐降糖药物（图 3）[6]。
血脂异常治疗：他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石，中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势[7]。
注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；CCB：钙离子通道阻滞剂
图 2 高血压药物治疗流程图[5]
图 3 2 型糖尿病患者降糖药物的使用路径[6]
Q3：为防患于未然、降低疾病负担，代谢疾病患者应当注重心肾并发症的早筛查、早干预。请您从内分泌角度出发，谈一谈代谢异常患者应该如何进行筛查与管理？
朱大龙教授：
早期发现代谢异常患者的心肾并发症十分重要。
一方面，临床上应重视「三高」相关的标志物，例如颈动脉斑块、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）等，早期发现心肾风险从而及时进行管理[8-10]。
另一方面，医护人员应该从全社会、全人口、全生命周期角度，进行高血压、糖尿病、血脂异常及其危险因素的干预，做好预防工作，将心血管疾病、肾脏病等扼杀在摇篮中[3]。
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心血管风险指标，颈动脉斑块：颈动脉斑块是动脉粥样硬化的标志之一，颈动脉超声检查是评价全身动脉硬化的一个窗口，评估颈动脉斑块稳定性及对动脉狭窄程度进行分级等，对动脉粥样硬化性疾病的早期诊断及预后判断具有重要价值。早期进行颈动脉斑块筛查、及时开展管理与预防，可有效延缓甚至逆转斑块进展、降低心血管事件发生风险[8]。
CKD 风险指标——UACR：UACR 是一种新的监测尿蛋白排出情况的可靠方法，基于尿白蛋白与肌酐的比值进行评估。《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》（2023 版）及美国《DCRM 2.0：对于糖尿病、心肾和代谢疾病的多学科实践建议》（2024 版）均推荐 UACR 作为 CKD 早期筛查、诊断标准、分期与危险分层、随访指标，任何水平的持续性蛋白尿（UACR ≥ 30 mg/L 持续 > 3 个月）均表明患者存在中度 CKD 进展风险及 ASCVD 风险增加[9,10]。
注：DCRM：糖尿病、心肾疾病和/或代谢疾病
总结
血糖异常、血脂异常和高血压等常聚集发病，可能增加心血管、肾脏风险。临床上，应注重对「三高」本身的筛查，进行相应的管理；此外，也要通过颈动脉斑块、UACR 等相关指标，对存在代谢异常的人群进行心血管疾病和 CKD 的早筛、早诊、早治，以延缓疾病进展，改善生活质量。希望随着临床对于三高人群筛查和预防管理的进一步重视和规范化，让更多患者能够获益。
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审批编号：CN-148913 过期日期：2025-1-31
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题图来源：图虫创意
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