肥胖症目前已经困扰全球超过 8 亿人，并带来沉重的疾病负担。前日，2024 中国医师协会内分泌代谢科医师年会在贵阳召开，学术研讨的热情如同余音绕梁，丁香园学海拾遗，以飨读者。北京大学第三医院的洪天配教授在大会上报告了《减重治疗路径初探：阶梯式方案》，让我们站在大咖的视角一起来看看。
减重的阶梯式方案
洪天配教授指出，全球肥胖症问题日益凸显，中国成人一半以上存在超重或肥胖。自 2012 年美国临床内分泌医师协会（AACE）声明肥胖是一种疾病，到现在不断有新的认识革新，目前认为肥胖症是一种需要长期治疗和随访的慢性疾病。
肥胖患者（或伴有并发症的超重患者）的初始体重控制目标是在起始的 6 个月内减重 5%~15%，以达到在肥胖相关危险因素和并发症上获得具有临床意义的改善。临床治疗方案主要包括生活方式干预、药物治疗及手术治疗，三种方法的减重效果依次增强。
减重治疗现状
生活方式干预是国内外指南推荐的一线治疗手段，适用于所有患者，但目前缺乏公认的干预方案。
药物治疗适用于 BMI 27~29.9 kg/m2 伴有并发症患者以及 BMI ≥ 30 kg/m2 的患者，但目前国内可供选择的减重药物较少。
手术治疗在国内的临床应用仍存在某些障碍，适用于 BMI 30~34.9 kg/m2 且生活方式干预和药物治疗无显著疗效的患者、BMI 35~39.9 kg/m2 且伴有肥胖相关并发症的患者以及 BMI ≥ 40 kg/m2 的患者。
治疗方案
生活方式和行为干预主要包括饮食、体力活动、咨询、自我监测、压力管理、睡眠管理等。
药物治疗主要包括奥利司他、利拉鲁肽、司美格鲁肽等。
手术治疗包括袖状胃切除术、Roux-en-Y 胃旁路术、胃束带术、胆胰转流术（联合或不联合十二指肠转位术）等术式。
生活方式干预
1. 饮食/营养干预
（1）多食：全谷物、蔬菜、水果、大豆及其制品、奶类及其制品、鱼肉、坚果、水等。
（2）少食：腌制、烟熏食品，高盐食品，高糖及加糖食品，高脂及油炸食品，畜肉食品，酒、含糖饮料，外卖餐食等。
（3）特殊膳食方案：包括低能量饮食、低碳水化合物饮食、生酮饮食等宏量营养素调整，还包括轻断食、间歇性禁食等进食方式和时间调整，但并不是所有人都适用的，尤其是青少年、老年人、妊娠期女性、严重脏器功能不全等人群，需要根据个体代谢状态、身体状况等评估信息，在医师的指导和临床监测下进行个体化选择。此外，特殊膳食方案是否具有长期健康获益，目前尚缺乏高质量的研究证据。
（4）局限性：中国饮食干预的研究证据仍很有限；饮食干预方案难以标准化；从事饮食/营养指导的高水平专业队伍尚待健全和完善。
2. 体力活动
体力活动目标如下：
中国肥胖管理指南未设置体力活动的具体目标。
美国 AHA/ACC/TOS 指南的目标为：减重期每周至少 150 min 中等强度体力活动，维持期每周至少 200~300 min 中等强度体力活动。
英国 NICE 指南的目标为：减重期每天至少 45~60 min 中等强度体力活动，维持期每周至少 60~90 min。
中国 CDC 成人身体活动指南的目标为：针对一般人群，每周至少进行 150 min 的适度运动或 75 min 的剧烈运动。
需要特别注意的是，对于中重度及以上的肥胖症，首先要保证运动的安全性，其次才是有效性，首选长时间、中等强度的有氧运动，运动能力较差者可选择低强度的有氧运动，每周 2~3 次的抗阻训练也可产生积极作用。
指导患者合理安排服药时间与运动时间间隔，避免运动相关的低血糖、低血压或非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）加重等不良事件；对于合并糖尿病患者，应进行运动前后全程血糖监测，在出现头晕、心悸、乏力、手抖、出冷汗等低血糖症状时，停止运动并及时处理。
3. 心理及行为干预方法
包括心理评估、行为认知疗法、人际心理治疗、家庭支持、社会支持、现代冥想辅助治疗等方法，这些在生活方式干预中占有重要地位。
4. 局限性
前瞻性研究显示，单纯生活方式管理难以长期维持体重降幅，通常由于生理代偿机制而出现体重反弹。
药物治疗
洪天配教授表示，尽管国内外指南都建议在生活方式和行为干预的基础上应用药物治疗，但是国内外减重药物的治疗指征有所差异。
美国 AACE 推荐在 BMI ≥ 30 kg/m2 以及 BMI ≥ 27 kg/m2 合并高血糖、高血压、血脂异常、NAFLD、负重关节疼痛、睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关并发症之一的患者使用。
中国指南推荐在 BMI ≥ 28 kg/m2 且经过 3 个月生活方式干预仍然不能达到减重 5%，以及 BMI ≥ 24 kg/m2 合并肥胖相关并发症之一的患者中使用。
尽管历史上出现过许多肥胖症治疗药物，但绝大多数由于各种严重副作用（如成瘾性、心脑血管损伤、中枢神经系统损伤等）而撤市，长期以来一直缺乏安全且有效的治疗药物，存在未被满足的巨大需求。
中国目前已获批减重适应证的药物较有限，包括脂肪酶抑制剂奥利司他、GLP-1 受体激动剂利拉鲁肽、贝纳鲁肽、司美格鲁肽等。
奥利司他于 2000 年在国内获批为减重处方药，5 年后改为非处方药。临床研究显示，奥利司他可降低体重平均 5.4 kg，优于安慰剂 2.4 kg 的降幅，60.5% 的患者减重幅度在 5% 以上，但存在胃肠道不良反应、脂溶性维生素吸收障碍、长期心血管风险不明确等问题。
利拉鲁肽 3.0 mg 减重幅度达 10% 以上的比例有所提高。
司美格鲁肽 2.4 mg 在非糖尿病的超重或肥胖患者中的减重幅度可达 15%～17%。
总的来说，长期药物治疗是肥胖症管理的重要手段，新一代减重药物可以更大程度地减轻体重，并帮助患者克服导致体重反弹的生理代偿机制，持续促进体重减轻。同时，多种基于肠促胰素的单靶点或多靶点受体激动剂已经进入临床研发阶段。此外，未来药物治疗很有可能发展至基因治疗或疫苗疗法。
减重手术
对于重度肥胖患者，减重手术是能够实现短期和长期持续减重、改善并发症、降低死亡率以及提高生活质量的治疗措施。
美国 AACE 指南中，减重手术的指征为：
① BMI ≥ 40 kg/m2；
② BMI ≥ 35 kg/m2 且至少伴有一种及以上合并症，如 2 型糖尿病、睡眠呼吸暂停或关节疼痛等；
③ NIH、ADA 等机构/组织曾考虑将 BMI ≥ 30 kg/m2 且伴有难以控制的 2 型糖尿病人群纳入适应证，但由于长期研究数据有限，故尚未被普遍接受。
中国肥胖及 2 型糖尿病外科治疗指南（2019）中，减重手术的指征为：
① BMI ≥ 37.5 kg/m2 时应积极手术治疗；
② BMI 32.5～37.5 kg/m2 时推荐手术治疗；
③ BMI 27.5～32.5 kg/m2，经过生活方式干预和药物治疗难以控制体重，且伴有至少 2 项代谢综合征组分或存在肥胖相关并发症时也推荐手术治疗；
④ 对于中心性肥胖患者，在多学科综合治疗协作组（MDT）评估的基础上，也可考虑手术治疗。
表 1. 常见术式及其疗效
常见术式见表 1，应注意术前、术中及术后的管理。减重手术与超过 20 年的体重持续减轻相关。
减重手术在中国推广的主要困难包括：并发症风险、体重反弹、心理抵触、高额费用、医保支付等挑战。
小结
肥胖症是需要长期干预的慢性疾病，单纯生活方式干预治疗肥胖症的效果往往不佳，且难以长期维持。药物治疗和减重手术结合生活方式干预效果相对比较显著，但目前国内获批的减重药物有限，减重手术的应用与推广也存在许多障碍。阶梯式减重方案的三种治疗方法各有利弊，以疾病为中心的肥胖中心化管理模式需要多学科合作，做好个体化的精准治疗，以更合理有效地达到治疗目标。
专家介绍
洪天配 教授
北京大学第三医院内分泌科主任
二级教授、主任医师、博士生导师
北京大学内分泌代谢学系主任
中国医师协会内分泌代谢科医师分会候任会长
中华医学会内分泌学分会副主任委员
北京医学会糖尿病学分会前任主任委员
北京医学会内分泌学分会（第 7 届）主任委员等
ADA精粹 (Diabetes Care/Diabetes) 中文版共同主编，Diabetology & Metabolic Syndrome 副主编，中华糖尿病杂志、中华内分泌代谢杂志等 6 个核心期刊的副总编，Journal of Diabetes Investigation 等 SCI 期刊的编委
牵头制订中华人民共和国卫生行业标准《糖尿病筛查和诊断》
策划：白露
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
