肥胖机制和临床诊治策略
培训项目
2023年天津市人民医院健康管理中心承担的“天津市家医签约服务适宜技术培训项目”《肥胖机制和临床诊治策略》第二期培训于2023年9月17日如期进行。项目负责人天津市人民医院健康管理中心主任李春君教授宣布开班，并对来自市辖十六区的各位学员表示热烈欢迎，希望大家学以致用，未来在肥胖管理中共同努力协同发展。天津医学高等专科学校继续教育学院院长、天津市全科医学教育培训中心主任、天津市全科医学服务中心主任、天津市家医生团队能力建设质控中心主任刘冬莹教授为本项目致开幕词。
会议邀请天津市人民医院内分泌科主任、天津市人民医院高血压糖尿病健康管理中心主任林静娜教授；天津医科大学校长办公室主任、天津医科大学朱宪彝纪念医院糖尿病足诊疗中心主任宋振强教授；天津医科大学朱宪彝纪念医院副院长李晶教授；天津人民医院精神心理科主任于敬杰教授；天津中医药大学第一附属医院内分泌科主任王斌教授；天津医科大学总医院健康管理中心苏海燕教授；天津市北辰医院临床营养科主任李莉华教授；天津市中心妇产科医院张钰教授；北京大学人民医院内分泌科蔡晓凌教授等专家就肥胖管理干预的多角度多维度展开了十二个专题报告。
开班致辞
刘冬莹院长指出我国成人超重/肥胖率已超过50%，肥胖人数跃居全球第一。随着超重/肥胖率的连年攀升，多种慢性病的发病率逐渐增高，社会大众对于肥胖病也逐步重视。面对新型疾病，明确肥胖的发病机制及诊治流程十分必要，期待通过规范科学的减重管理体系帮助减重者及其家人建立健康生活方式的素养，提升生活质量。在天津市卫生健康委指导下组织本次技术培训，将肥胖相关临床诊治与家医团队技术培训相结合，通过凝练临床诊治思路与技术特色，为基层卫生人才队伍建设提供一些新思路新方法，积极参与到大体重人群的管理中来让更多患者受益，真正实现多层联动医防融合。
肥胖与心血管疾病
林静娜教授就肥胖的最新定义，肥胖的流行对心血管疾病影响以及减重对心血管疾病获益三个方面展开讨论：
既往对肥胖的定义都是以BMI等人体测量学为基准，不能反映个人健康状态，2016年美国临床内分泌协会（AACE）提出将肥胖更改为adiposity-based chronic disease, ABCD）即脂肪组织过多引起的慢性疾病。体脂率作为肥胖的一种评价方式，受到很多人的关注，其中男性体脂含量≥25%、女性体脂含量≥30% 作为肥胖的判定标准。
图1 肥胖诊断标准（体脂率）
据WHO最新统计数据，目前全球成人肥胖人数达6.7亿。我国成人超重/肥胖患病率已超过50%，随着超重肥胖人数的不断增长，心血管事件的发病率逐步升高。
肥胖是生物、环境和社会因素共同作用导致能量累积的结果，需要长期多学科综合管理。减重可以降低心血管危险因素（血压、血脂、血糖、糖尿病、胰岛素抵抗、炎症），从而改善心血管疾病的发生与发展。
图2 减重对心血管危险因素的获益
图3 减重对心衰患者的症状改善
科学“减压”，从容减重
天津人民医院精神心理科主任于敬杰教授首先总结压力对人体健康的危害，包括免疫力下降、加速衰老、认知功能受损、记忆力下降等。当今社会压力多属于精神层面，多数情况不会产生放松反应。
面对压力预警信号，要学会正确识别自己的情绪改变。面对压力现状，必须采用科学、实用、有效的压力管理方法，不要把身体当作垃圾桶，学会弹性调节能力。
于教授建议：学习深呼吸、腹式呼吸、握拳训练，帮助放松负性情绪；情绪必须表达和释放、不能压抑和控制，不要放纵坏情绪；听喜欢的音乐 10分钟以上、享受一种好味道、多和他人联络、晒晒太阳。
图4 压力预警信号
认识肥胖避免误区
演讲伊始，李春君教授分享了一个病例：
安女士 38岁
主因：“体重明显增加10余年，乏力伴有虚汗、手足发凉4年加重2个月”于2021年10月9日为“健康减肥”就诊。
病例特点：患者10年前产后肥胖，反复减肥，体重不断增加，每年增加10斤左右，目前体重高达225斤，近4年来乏力明显、懒言少动、动则汗出、伴有手足凉、情绪不好、莫名烦躁、擅叹气，睡眠不佳、多梦早醒，大便黏腻，颈部和腋下有黑色素沉着，经朋友介绍来我们肥胖门诊就诊。
既往病史：高血压6年，目前服用拜新同和厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压治疗，血压控制不理想，经常160/100mmHg；膝关节炎病史2年，无手术及药物和食物过敏史。
家族史：父系有肥胖及高血压病家族史，无糖尿病及心脑血管疾病家族史。
图5 患者减重前后体成分的变化
我们可以发现治疗前后患者减重近88斤，且体重匀速下降，平均每月减重8-10斤，临床效果远超既往文献报道的减重疗效。
目前国内医院正规的肥胖门诊还比较少，缺乏对专科和基层医生的规范化培训。既往各种减肥秘诀、偏方均存在不同程度的危害。面对越来越多的肥胖群体，个体化的饮食、运动、心理干预以及中医减重手段为一体的科学减重体系亟待学习和完善。
李春君教授从健康管理的思维角度提出了体重管理的“七重奏”，详细讲述营养干预的具体步骤，食物热量的认知；运动干预的处方制定和阶段性执行；心理干预和健康教育对于减重的内在作用；自我管理和团队支持对减重的重要辅助作用。李主任详细描述减重团队中医生指导、营养师、运动师、体重管理专员的各种角色和职责，给予减重者更好的指导。
图6 健康管理的思维角度建立体重管理的“七重奏”
最后李教授结合安女士的减重案例，详细的讲解了临床中如何将“七重奏”融合到肥胖患者的慢病管理中，并配合中药、经络穴位按摩改善体质，以及适合安女士的健脾调胃的食疗方案，成功在10个月内减重88斤，且患者体重在10个月内一直保持匀速下降，同时在减重三个月时恢复自主月经，打破减肥导致月经不正常的谣言，更加印证均衡营养运动的减重方案对于持续减重且调整身体机能的益处。
以体重管理助力中青年人群心血管健康
天津医科大学总医院健康管理中心苏海燕教授就我国心血管病现状进行总结，现患病人数达3.3亿，心血管疾病死亡率位于居民主要疾病死亡率首位，尤其35～54岁青壮年死亡人数增加最为迅猛。
图7 慢性病预防策略
苏主任强调，对于心脑血管疾病，防大于治。虽然心血管疾病发作时间短暂，但导致疾病发生的病因--动脉粥样硬化的形成却经历了漫长的发展时期。因此，在全生命周期内维护动脉血管健康尤为重要，这也提示将心血管疾病的防控时期前移到青年时期，提早干预及加强依从性对降低心血管疾病发生发展、改善心血管疾病的预后、提高全社会的健康水平至关重要！
中国超重/肥胖医学营养治疗指南解读
天津市北辰医院临床营养科主任李莉华教授首先介绍全生活方式管理对超重/肥胖患者的良好减重作用，通过指南内容导读和问答题形式，简明通俗地将多种医学营养干预膳食方法分享给大家，帮助解决临床中常见的影响减重效果的问题。
李教授讲述医学营养减重期间，尤其极低能量饮食干预时，应同时补充复合维生素与微量元素(证据等级C，强推荐；同意比例94.9%)，这是临床中常被大家忽略的问题。关于运动减重，李教授指出运动减重存在显著的剂量-效应关系。超重/肥胖个体每周至少150min中等强度运动以达到适度减重的效果， (证据等级A，强推荐；同意比例95.8%)，建议以有氧运动结合抗阻训练作为减重的运动方式(证据等级A，强推荐；同意比例95.8%)。
面对特殊人群减重，指南均明确给予建议，例：超重/肥胖PCOS女性6个月内应减少初始体重的5% ～ 10%(证据等级C，弱推荐；同意比例95.4%)。超重/肥胖糖尿病患者应将减重初始目标设立为减轻体重5%~10% (证据等级A，强推荐；同意比例95.4%)。
围绝经期的内分泌特点与健康管理
天津市中心妇产科医院张钰教授关于围绝经期女性的内分泌变化特征、肥胖及健康管理一题带来精彩发言。
医学定义围绝经期是指绝经过渡期开始至绝经后1年，生活中通俗讲为更年期，这一时期可被视为女性最大的“敌人”之一。外貌、身材、精力体力发生巨大改变，精神心理遭受着巨大压力。造成这一现象的本质是卵泡的减少与耗竭、激素水平的改变。
更年期不可跨越的一个健康问题就是肥胖，而更年期性激素水平的变化即是导致身体肚大腰肥的重要因素，研究表明绝经后雌激素降低会增加向心性肥胖可能，继而导致糖脂代谢异常，增加心血管疾病风险。
张教授结合2023绝经管理指南建议绝经女性需开展全面的健康管理，包括合理饮食、规律运动、定期体检、增加社交和脑力活动以及在医生指导下适宜人群中开展绝经激素治疗。
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