导语：近年来，PCOS（多囊卵巢综合症）患者逐步占据女性肥胖人群的半壁江山，其中内分泌疾病人群中更为常见，分布各个年龄阶段，且病因复杂多样，具体发病机制不明朗。患病者生育障碍、生命质量逐渐下降等问题，影响着大多数女性的心理状态。目前大部分医生对于PCOS仍处于认识不足的阶段，对于可能发生的并发症和疾病风险把握不够，缺乏多学科管理理念，因此，学习PCOS多学科危害以及体重管理在其治疗中的应用，对于预防改善PCOS有重要意义。
2022年9月1日，天津市人民医院肥胖机制和临床诊治策略培训项目（第八讲）如期进行。
会议邀请天津市中心妇产科医院妇科内分泌专业张钰教授，以“体重管理在PCOS治疗中的意义”为题，为大家带来了精彩的学术报告。
天津市中心妇产科医院妇科内分泌专业副主任医师、硕士生导师；天津医师学会青春医学分会副主任委员；天津市健康管理协会女性健康分会副主任委员；北京妇产学会内分泌分会青委会副主任委员；天津医师学会生殖医学分会常委；天津市医疗健康学会尿路健康专业委员会常委；中华预防医学会更年期保健分会委员；中国医师学会生殖医学专业委员会实用内分泌学组委员；北京妇产学会京津冀生殖医学分会委员；天津医师学会妇产科分会内分泌专委会委员；天津医学会计划生育分会委员。
PCOS发病机制中的三大环节是高雄激素血症、胰岛素抵抗（IR）、高促黄体生成素（LH）。
图1：PCOS发病机制中的三大环节
1. 高雄激素的影响：
1.1 抑制卵泡发育：卵泡闭锁；卵母细胞减数分裂和发育能力；卵泡停滞和退化；卵母细胞原发成人疾病
1.2 排卵障碍：雄激素过高时在脂肪组织中转化为雌酮，使雌酮／雌二醇比例上升，一直卵泡成熟，影响卵泡发育；引起中枢分泌促黄体生成素（LH）增加，LH／FSH比值上升，导致排卵障碍
1.3 影响卵子成熟：卵泡液中雄激素水平升高导致优势卵泡发育停滞或退化；高雄激素水平对卵母细胞发育有副作用，降低卵母细胞成熟率；睾酮抑制减数分裂成熟和胚胎发育；睾酮降低体外成熟率、受精率；睾酮浓度升高与高流产率有关；高雄激素降低子宫内膜感受性，影响着床，导致妊娠早期流产
1.4 影响胚胎质量：
图2：高雄激素与非高雄激素对胚胎质量的影响对比
1.5 影响受孕率和活产率
1.6 妊娠中期高雄激素影响PCOS患者妊娠结局：
图3：高雄激素对孕妇的影响
1.7 高雄激素是PCOS发生胰岛素抵抗（IR）的重要原因：
图4：高雄激素导致PCOS患者发生IR的机制
2. 胰岛素抵抗在PCOS中的作用：
2.1 高雄激素血症：
图5：IR与高雄激素的关系
2.2 生殖功能障碍：PCOS的卵泡发育障碍主要是高胰岛素血症对卵泡内颗粒细胞 功能的影响有关；颗粒细胞合成过多E2及FSH经负反馈调节下降，使正常卵泡 选择及优势化发生障碍
2.3 肥胖：胰岛素能诱导肥胖相关基因的表达，从而影响脂肪细胞分化；高胰岛素血症刺激摄食，引起肥胖；雄激素可在外周组织中芳香化为雌酮，雌二醇，并在脂肪组织中雌激素受体介导下，促进脂肪生长；睾酮能促进内脏脂肪的蓄积
2.4 脂代谢异常：IR使外周非酯化脂肪酸的释放升高、脂蛋白脂酶活性降低、肝脏脂肪酶的活性降低，导致肝脏合成甘油三酯升高、高密度脂蛋白降解增多
2.5 生殖障碍、癌症与心血管疾病：
图6：糖代谢异常的影响
3. 高LH在PCOS中的作用：高雄激素血症、排卵障碍
图7：高LH的发生机制
张钰教授提出最新的研究认为PCOS是中枢神经内分泌疾病---高雄激素血症和/或IR导致的GABA神经元异常。同时提出PCOS的病因多种多样，且每个发病机制都会引起所有的基本特征，PCOS是一种具有生殖、代谢、心理特征的常见生殖内分泌代谢性疾病，其危害涉及多学科，例如不孕不育、反复流产、高雄、内膜癌、心脑血管疾病、高脂血症与非酒精性脂肪肝、高尿酸、痛风等等，且对于子代健康影响不良，可导致子代下丘脑神经内分泌发育异常，心血管和代谢性疾病风险增加。对于PCOS这种多病因的疾病，需要多途径多学科共同管理。
图8：PCOS的最新研究发病机制
图9：PCOS涉及学科
图10：PCOS对女性健康的影响
张钰教授指出，女性的生殖内分泌功能与机体的能量代谢状态密不可分，而激素是能量代谢与生殖内分泌相互作用的媒介，肾上腺皮质激素、甲状腺激素、胰岛素分泌功能障碍都会影响HPO轴，产生肥胖、焦虑、糖脂代谢紊乱、PCOS等问题。
图11：HPO轴与能量代谢的关系
1. 代谢异常型PCOS：
1.1 临床最常见分型；生育问题是困扰代谢异常型PCOS的主要原因；患者孕前需要的预处理包括改善胰岛素抵抗、降雄、调经。
图12：代谢异常型PCOS的表现
2. 代谢异常型PCOS治疗的“三板斧”：
2.1 生活方式干预
2.2 二甲双胍改善胰岛素抵抗
2.3 地屈孕酮调整月经周期
3. 代谢异常型PCOS病例：
图13：代谢异常型PCOS病例及诊疗过程和结构
张钰教授还指出，对PCOS患者实施个体化体重管治疗后体脂率、雄激素显著降低，自发排卵恢复，表明健康的生活方式干预，可以优化整个生命周期中的激素，提高一般健康和生活质量。
图14：生活方式干预对PCOS患者的治疗作用
目前国内体重管理治疗PCOS的现状并不乐观，一方面妇科医生能力有限，未接受完整正规培训，减重市场鱼龙混杂，缺乏科学市场；另一方面患者依从性差，缺乏行为心理干预。
张钰教授指出，对于治疗PCOS，明确患者需求，是确定生活方式干预治疗的核心；改善胰岛素抵抗是治疗的关键，其中PCOS患者改善胰岛素抵抗的根本—减脂。为达到减脂目的，我们需要以循证为基础的个体化生活方式干预为一线治疗需要营养、运动、行为、心理多方干预；由专业的MDT多学科团队完成；由妇产科和营养师主导；应以循证为基础，以个体化干预为原则；同时良好的沟通要贯穿生活方式干预的全过程。
图15：干预过程中应用的心理行为学技巧
张钰教授最后对本次讲座进行了总结：生活方式干预是PCOS终身管理的一线治疗；多学科合作是PCOS生活方式干预的重拳力量；医生是提高PCOS生活方式干预治疗的关键角色。医生要有扎实的理论基础和临床经验，运用心理行为学知识，做好良好沟通，多途径开展科普教育，提高自身影响力。
天津市人民医院肥胖机制和临床诊治策略培训项目团队
