正确认识肥胖，科学管理体重 | 2022天津市人民医院肥胖机制和临床诊治策略培训项目

正确认识肥胖，科学管理体重

附：肥胖悖论

2016年美国临床医师内分泌学会提出将肥胖改为ABCD（Adiposity-based chronic disease）。既往对肥胖的定义都是以BMI等人体测量学为基准，不能反映个人健康状态。既往研究表明，在心血管代谢性疾病的患者中，与BMI正常的人相比，超重和肥胖者可能具有更好的预后，死亡率更低。

图1 BMI与死亡风险之间的关联

BMI对于代谢疾病风险的预测具有性别差异：本团队研究发现，随着BMI的增加，男性和女性的代谢异常增加的风险不一样，当 BMI超过25kg/m2时，女性各项代谢指标异常的风险则显著高于男性。建议男女诊断肥胖的BMI的截断值应有所不同。

图2 在男女之间BMI预测代谢疾病风险的差异

BMI不能区分脂肪和骨骼肌，更不能区分皮下脂肪和内脏脂肪，对于具有相同BMI的人来说，女性的体脂含量高于男性，男性的骨骼肌含量高于女性。

（2）体脂率

表2 男性、女性以体脂率定义肥胖的区别

（3）腰围

1）腹型肥胖：是以腰围定义的一种肥胖类型，腹型肥胖又称“中心型”或“向心性”肥胖，呈“苹果形”体型。男性腰围＞90cm、女性腰围＞85cm，排除其他继发性原因，即可诊断腹型肥胖。内脏脂肪超标是导致腹型肥胖的主要原因。

2）腰围的测量方法：腰围是腰部周径的长度，是衡量腹型肥胖简单、实用的指标。测量方法：自然站立，平静呼吸，沿右侧腋中线，确定髂骨上缘与第十二肋骨下缘连线的中点，将软尺紧贴皮肤沿水平方向围绕腹部一周。

 图3 腰围的正确测量方法

（4）VSR（内脏脂肪含量/骨骼肌质量）

本团队研究结果表明，随着VSR的升高，高尿酸血症、代谢性脂肪肝、高血压、高脂血症、高血糖的患病风险均显著增加，且风险受性别影响较大。

图4 男女VSR与各种代谢性疾病之间的关系

2. 评估代谢指标及肥胖并发症：根据具体情况进行器官功能测定(如心、肺、肝、肾)及代谢状态(糖、脂代谢指标)和内分泌指标(如甲状腺功能，性腺功能及下丘脑:重体功能)评估，必要时测定炎症因子和免疫指标，根据代谢异常程度或并发症数量对肥胖程度进行评估。

三、肥胖症的分型

图5 肥胖症分型

二、肥胖症的流行病学及危害

（一）肥胖的流行病学：肥胖已成为全球共同面临的重大公共卫生问题，据WHO最新统计数据，目前全球成人肥胖人数达6.7亿，基于CNNSs的中国成人超重/肥胖率也已超过50%。

（二）肥胖的危害：肥胖与众多疾病密切相关。

图6 肥胖的危害

肥胖不仅会增加上述疾病的发病发现，同时也与新冠疫情密切相关。一项评估了近40万名患者的数据证明，感染新冠病毒的肥胖者住院的可能性比健康体重的人要高出113%，住进ICU的可能性要高出74%，死亡的可能性更是高出48%。BMI是严重影响COVID-19的一个强大的独立风险因素。

三、肥胖综合管理和获益

（一）肥胖的发病机制：肥胖的发病机制复杂，且与多种病因相关，例如环境诱胖剂、肥胖基因、表观遗传学、肠道菌群、脑肠轴等。肥胖是一种慢性疾病，需要终身管理，并且需要多学科管理，而生活方式干预是控制肥胖的基石。

（二）肥胖的综合管理：

 图7 体重管理“七重奏”

1. 营养干预： 

（1）食物热量的认知：通过食物交换份，精确计算被管理者的能量摄入，使其明确量化每日膳食摄入总能量，达到有效控制能量摄入的目的。

图8 饮食交换份参考图

（2）饮食处方的制定及阶段性执行

根据人体成分测得的基础代谢率就对患者的膳食调查收集结果，制定均衡膳食的膳食营养干预食谱，其中碳水化合物占总能量的50%，每日蛋白质摄入为1.2g/kg。

图9 饮食处方的制定及阶段性执行

附：进餐顺序：

2. 运动干预： 

运动处方的制定及阶段性执行：根据运动评估所得结果，结合患者实际情况，制定包含有氧运动、抗阻运动和柔韧性锻炼的运动处方，使患者达到中等强度的体力锻炼（靶心率达45%-54%储备心率）

图10 运动处方的制定及阶段性执行

3. 健康教育：本团队针对各种代谢性疾病进行健康教育，例如糖尿病、高血压、高尿酸血症、高脂血症等，并向相关人群发放疾病教育活页。举办健康教育讲座，胖友交流会等活动促进肥胖患者的交流，增加信心，解决出现的疑难问题等。

图11 教育讲座、胖友交流会等健康教育活动

4. 心理干预：心理健康对于肥胖的控制至关重要，本中心采用GAD-7、PHQ-9对肥胖患者进行心理评估，并进行心理疏通。

5. 药物治疗：

自20世纪80年代，减重药物的种类就层出不穷，作用机制同样也千差万别，例如作用于大脑中枢神经系统抑制性神经递质GABA受体的芬特明托吡酯、选择性5-羟色氨酸受体激动剂氯卡色林等。近年来，随着肥胖人群的不断增加，减重药的种类也日渐丰富，目前在中国批准上市的减重药包括GLP-1受体激动剂度拉糖肽，以及作用于胰脂肪酶、减少脂肪分解吸收的奥利司他。而同为GLP-1受体激动剂的利拉鲁肽与司美格鲁肽已在美国获批减重适应症。Tirzepatude是GLP-1受体及GIP受体双受体激动剂，目前处于美国III期临床试验阶段，期待这一新型药物能为人类减重事业做出贡献。

图11 减重药物的作用机制示意图

6.中医保健疗法：

（1）人体自带保健中医——穴位敲打按摩

图12人体保健穴位

（2）健脾调胃——食疗方法

表3 中医食疗部分示例

7.自我管理：

◆体重秤:每日晨起空腹，穿同款轻薄衣服，排空二便后称量体重并记录

◆厨房秤:对每种食物进行称重，严格按照食物份数、配比及烹调方式配餐

◆餐具和水杯:选购专属餐具及容量明确的水杯，将每餐食物装入分餐盘，不再食用餐盘以外的食物。

8.团队支持——四师共管的减重模式

  图13 减重团队四师图   

（三）减重后的益处

图14 减重后的获益

四、肥胖案例分享及启发——“重获新生”的安女士

（一）病史介绍：安女士38岁

主因“体重明显增加10余年，乏力伴有虚汗、手足发凉4年加重2个月”于2021年10月9日为“健康减肥”就诊。

病例特点：患者11年前分娩后肥胖，反复减肥，体重确不断增加，每年增加10斤左右，目前体重高达225斤，近4年来乏力明显、懒言少动、动则汗出伴有手足凉、情绪不好、莫名烦躁、擅叹气，睡眠不佳、多梦早醒，大便黏腻，颈部和腋下有黑色素沉着，经朋友介绍来我们肥胖门诊就诊。

既往病史：高血压6年，目前服用拜新同和厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压治疗，血压控制不理想，经常160/100mmHg;膝关节炎病史2年，无手术及药物和食物过敏史。

家族史：父系有肥胖及高血压病家族史，无糖尿病及心脑血管疾病家族史。

初步诊断：西医印象诊断：极度肥胖合并2型糖尿病 糖尿病肾病? 代谢性脂肪性肝炎高血压病3级 维生素D缺乏 膝关节骨性关节炎 多囊卵巢综合征

中医印象诊断:肥胖症 肝郁气滞 脾肾阳虚症

（二）减重前后人体成分测量指标的变化：

表4 安女士减重前后体成分的变化情况

（三）减重前后生化指标的变化：

表5 安女士减重前后生化指标的变化情况

（四）减重前后糖代谢状态的变化：

表6 安女士减重前后糖代谢状态的变化情况

（五）安女士减重后恢复自主月经：

表7 安女士减重后性腺六项结果

安女士经过10个月的系统减重，利用中西医结合疗法，在饮食、运动、心理等的干预下，在健康教育、团队支持等不懈努力下，终于重获新生，且在减重历史上突破了胃旁手术减重30%的上限

图15 中西医结合治疗减重效果与其他方式减重的对比

总结

本次报告详细阐述了BMI为标准的WHO与中国划分标准的区别；内脏脂肪增多是腹型肥胖最主要的因素；我国肥胖率正在呈逐年上升趋势，肥胖会增加糖尿病、高血压、高脂血症等慢性疾病以及心脑血管疾病、癌症等疾病的风险；饮食与运动是科学管理体重的基石，同时还需要心理干预、健康教育、自我管理、团队支持等；科学减重对于糖代谢、心肺功能等有多重好处；在科学的方法下管理体重可以成功的健康减重。