个体化饮食处方制定
导语：近40年内，全球肥胖人口增长6倍，2016年柳叶刀杂志公布中国肥胖人口位居世界首位。超重/肥胖进一步影响着人类健康，近年来研究表明生活方式干预能够有效降低肥胖患者的体重，改善生活质量。
2022年9月20日，天津市人民医院肥胖机制和临床诊治策略培训项目（第十三讲）如期进行。
会议邀请天津市人民医院健康管理中心张饰博士，以“不同膳食模式与减重”为题，为大家带来了精彩的学术报告及分析。
张饰 博士
天津市人民医院健康管理中心主治医师，天津市医疗健康学会内分泌分会委员，天津市医学会健康管理学分会青年委员，从事肥胖、糖尿病等内分泌与代谢性疾病医教研工作10余年。以第一作者在Obesity Facts,Journal of Diabetes and its Complications等SCI以及核心期刊发表专业论文10余篇。
近年来中国人超重与肥胖率不断上升，这与膳食模式的改变、加工食品摄入较多、体力活动下降和遗传易感性有关。其中膳食模式的改变是十分重要的因素，例如传统的植物性饮食（以粗粮、蔬菜为主）逐渐转变为西方饮食（以动物来源、细粮、高加工、高糖、高脂食物为主）。
图1 中国生活方式因素的变化
2016美国临床内分泌协会(AACE)和美国内分泌学会(ACE)指南认为针对肥胖的循证的生活方式治疗应该包括饮食计划、体育锻炼、行为干预3个组成部分：
一、饮食计划
减少热卡的健康饮食计划；每日减少500-750kcal；基于个人和文化偏好作出个体化选择；饮食计划可以包括:地中海饮食、DASH饮食、低热卡，低脂肪、高蛋白、素食；替代饮食；极低卡路里饮食是被选中患者的一个选择，需要医学监管；团队成员：营养学家和健康教育者。
二、体育锻炼
主动的有氧运动逐步增加至>150分钟/周，每周3-5个单独日执行；抗阻训练:包括主要肌肉群的单组重复，每周2-3次；减少久坐行为；个体化方案需根据个人意愿和考虑体力限度；团队成员或专家：运动训练员、体育运动教练、理疗师/职能治疗师。
三、行为干预
行为干预方案包括以下:自我监督（食物摄取、运动、体重）；目标设定；教育（碰面、小组聚会、远程技术）；解决问题策略、刺激控制、行为约束、减少压力；予心理评估、咨询和治疗（需要时）、调整认识、动机性访谈、运用社会支持组织；团队成员或专家：健康教育者、行为学家、临床心理学家、精神科医师。
营养干预是生活方式干预的核心，2022《中国居民肥胖防治专家共识》中指出了八种膳食干预方法，分别是限能量平衡膳食(calorie restrict diet,CRD)、高蛋白膳食(high protein diet,HPD)、间歇性能量控制(intermittent energy restriction, IER)、低碳水化合物饮食(low carbohydrate diets,LCDs)、低血糖指数（glycemic index,GI）饮食、终止高血压饮食（dietary approaches to stop hypertension,DASH）、地中海饮食（The Mediterranean Diet,MD）、江南饮食（Jiangnan Diet,JD）。
一、限能量平衡膳食（CRD）
定义：是指在限制能量摄入的同时保证基本营养需求的膳食模式，其宏量营养素的供能比例基本符合平衡膳食的要求。
类型：在目标摄入量基础上按一定比例递减（减少30%-50%）、在目标摄入量基础上每日减少500kcal左右、每日供能1000-1500kcal。
每日能量计算：进行肥胖诊断和风险评估后，可根据以下方式计算每日所需能量。
图2 图3 限能量饮食方案制定
张饰博士还特别建议：选择橄榄油、茶油、花生油、大豆油等植物油，烹调方法采用凉拌、蒸、煮、炖、焖等方式，更有助于健康减重。
图4 CRD模式的干预效果
一项研究显示，限能量饮食能够有效减轻体重、脂肪质量和内脏脂肪面积
运动能够增强心肺功能，升高HDL-C，降低炎症因子水平。
二、高蛋白膳食（HPD）
定义：每日蛋白质摄入量为1.5-2.0g/kg/d或占每日总能量20%-30%的膳食模式。
优点：HPD能够增加饱腹感和静息能量消耗，依从性更好，众多研究证实，HPD能够有效减轻体重，改善葡萄糖稳态和血脂水平。
每日能量计算：进行肥胖诊断和风险评估后，可根据以下两种方式计算每日所需能量。
图5 图6 高蛋白饮食方案制定
图7 HPD干预效果
上述研究证实，不同类型膳食模式（宏量营养素比例）减重效果存在一定差异，但是差异较小。大多数限制能量膳食方案均有一定的临床减重效果，但高蛋白膳食可促进胃肠道激素（GLP-1、PYY）分泌，作用于中枢神经系统的饱食中枢，增加饱腹感，依从性更好。
三、间歇性能量控制（IER）
定义：是按照一定规律在规定时期内禁食或给予有限能量摄入的饮食模式。
常用方法：隔日禁食法（每24小时轮流禁食）、4∶3或5∶2 IER（在连续/非连续日每周禁食2～3 d）等。在IER的禁食期，能量供给通常在正常需求的0～25% （男性600kcal/天，女性500kcal/天）。
图8 轻断食方案制定
营养建议：多喝水，每天保证至少8杯水，鼓励喝黑咖啡和清淡的茶；选择高饱腹感低GI的水果，如苹果、柚子、柑橘等；避免单糖含量过高的水果，如榴莲、菠萝蜜；避免使用水果干、果汁等制品代替水果；建议少油、少糖的蔬菜烹饪方式；建议清炒、凉拌、生食等方式；避免高淀粉含量的蔬菜，如土豆等；提倡以薯类、豆类等杂粮替代一半以上的主食；选择鱼虾、瘦肉补充蛋白质，注意烹饪方式。
注意事项：注意平衡膳食，控制进食速度，注意微量营养素补充，避免并发症（低血糖、低血压等）。
一项比较间歇性能量控制、持续能量控制和常规饮食对超重/肥胖患者影响的meta分析显示：间歇性能量控制减重效果与持续能量控制相似，且间歇性能量控制能够显著减轻体重、机体脂肪质量，减小腰围，并改善血脂、血压等代谢异常。
图9 图10 IER干预效果
四、低碳水化合物饮食（LCDs）
定义：通常指膳食中碳水化合物供能比≤40% ，脂肪供能比≥30%，蛋白质摄入量相对增加，限制或不限制总能量摄入的一类饮食。
效果：研究表明，短期LCDs干预有益于控制体重，其长期的安全性和有效性有待进一步研究。
注意事项：在充分考虑安全性的情况下，尝试其他减重饮食模式干预无效后，在临床营养师指导下可短期进行。不推荐以减重为目的执行长期LCDs
五、低血糖指数饮食（GI）
优点：低GI食物具有低能量、高膳食纤维的特性，可使胃肠道容受性舒张，增加饱腹感，有利于降低总能量摄入。研究表明，限制总能量的低GI饮食可减轻肥胖患者体重，低GI饮食可减少胰岛素分泌的速度和数量，从而降低餐后血糖峰值，减少血糖波动。
六、终止高血压饮食（DASH）
特点：强调增加蔬菜、水果、低脂（或脱脂）奶、全谷类食物摄入，减少红肉、油脂、精制糖及含糖饮料摄入，进食适当的坚果、豆类，增加优质蛋白质和不饱和脂肪酸摄入，减少脂肪尤其是饱和脂肪酸和胆固醇摄入。标准DASH饮食钠摄入<2.3g/天(≈6g盐), 低钠DASH饮食钠摄入<1.5g/天(≈4g盐)。
有研究显示，与标准治疗组相比，DASH干预组体重、收缩压、舒张压、机体脂肪质量、空腹血糖、胰岛素和瘦素均显著下降（P<0.05）。因此，张饰博士指出，DASH饮食干预能够明显减轻超重/肥胖原发性高血压患者的体重，降低血压，DASH饮食能够改善胰岛素抵抗、血糖和瘦素水平。
图11 DASH干预效果
七、地中海饮食（MD）
特点：以植物性食物为主，包括全谷类、豆类、蔬菜、水果、坚果等；鱼、家禽、蛋、乳制品适量；红肉少量；食用油主要是橄榄油；适量饮红葡萄酒；大量饮水；脂肪供能比25%-35%，饱和脂肪酸摄入量低（7%-8%），不饱和脂肪酸摄入量较高。
一项研究显示，在使用地中海饮食干预6个月后，曾被诊断为代谢综合征的肥胖患者机体脂肪质量、腹部脂肪质量较基线下降（P<0.001）；血压、血糖、血脂等代谢指标较基线明显改善（P<0.01）。
图12 图13 MD干预效果
八、江南饮食（JD）
特点：增加粗粮，减少精米精面；使用植物油（菜籽油），低温烹饪；增加白肉、减少红肉，推荐豆制品；蔬菜多多益善，保证适量水果；适量坚果、奶类；推荐蒸、煮、涮的烹饪方式。
图14 三种膳食模式对比
一项研究对比了三种膳食模式对体重，血糖等指标的影响，研究结果显示，与地中海饮食相比，江南膳食能有效减轻糖尿病前期患者体重，并且改善葡萄糖稳态。但地中海膳食、江南膳食以及对照膳食组的减重效果以及对徐娅、血脂、的影响无统计学差异。张饰博士认为，在有效的能量控制下，膳食模式的优化并不能进一步显著提升减重效果。
图15 三种膳食模式对体重的干预效果
张饰博士对本次讲座进行了总结：限能量平衡饮食是有效的减重膳食模式，高蛋白饮食饱腹感强，依从性好，早期减重效果好，在总能量控制相同的基础上，饮食模式和进餐时间区段改变是否可以带来额外的心血管代谢获益及其机制为未来的研究提供了新的方向。
天津市人民医院肥胖机制和临床诊治策略培训项目
