原标题：Unexpected foreign body induced refractory maxillary sinusitis
异物嵌顿在副鼻窦是一种罕见的临床状况。大多数嵌入的异物出现在上颌窦，并且通常源于牙齿相关问题。其中，大约只有10%的异物会导致上颌窦炎。由于牙科操作而形成的口腔－窦腔瘘是异物进入上颌窦最常见的途径。对此类情况的有效处理要求完全手术移除异物以及封闭口腔－窦腔的交通。
单侧上颌窦炎通常与特定的基础病因有关，比如伴随上颌骨损伤的面部创伤、肿瘤、真菌感染、牙齿疾病或异物等。
上颌窦与牙齿之间解剖位置相近，使得牙源性因素成为上颌窦炎最常见来源。
文献中记载的大多数上颌窦异物案例与牙科操作失误有关，而源自非牙齿原因的病例则相对较少。这些来源于牙齿的上颌窦异物性质各异，包括但不限于牙根、根管充填材料、碎裂的牙齿碎片、牙种植体以及口腔印模材料。异物可能通过多种机制侵入上颌窦，如充填材料超出根尖孔、意外粗暴操作，或是经由口腔－窦腔瘘口进入。
我们报告了一例在上颌第一磨牙（26牙）移位的牙种植体取出后，上颌窦中出现异物的罕见且意外病例。尽管进行了多次医疗治疗，我们的患者仍表现出难以治愈的同侧上颌窦炎。影像学检查显示上颌窦底部有一个完整的钻头（钢制圆钻）。通过经鼻内窥镜手术切除了异物，同时进行了上颌窦的全面引流，随后进行了药物治疗。结果如下。
病例报告
患者，男，60岁。其表现为左侧顽固性上颌窦炎。其既往病史中并无任何医疗记录或已知疾病。三个月前，他在其牙医处接受左上第一前磨牙和第一磨牙部位两颗牙种植体的植入手术。手术报告中并未提及在植入两颗种植体过程中出现任何问题、技术困难或并发症，更未提及存在口腔－窦腔交通。
种植手术后数日内，患者左侧面颊及牙齿出现单侧疼痛，尤以26牙处更为明显。尽管最初使用了不同类型的止痛药进行控制，但效果不佳。术后三周，牙医注意到其中一颗种植体发生移位，可能与骨结合不足有关。于是决定去除冠部结构，保留种植体于原位，并给予抗生素治疗（阿莫西林750毫克，每日三次，持续一周）。然而，到植牙后六周时，疼痛仍未缓解，牙医决定将整个种植体取出，并进行了第二次抗生素疗程（阿莫西林1克，每日两次，持续一周）。此时并未进行放射学检查。
随着左侧面颊尤其是上颌窦区域疼痛加剧，患者转诊至另一位牙医处就诊。进行了一次全景X线片（图1A）检查，结果显示左侧上颌窦内存在一枚金属异物（钢质圆钻）。
图1
D. CT扫描图像，轴位显示上颌窦内金属异物的位置及其范围。
随后，患者被转介至耳鼻喉科进一步诊治。临床评估显示患者持续存在左侧面颊及上颌疼痛，且上颌区有轻微肿胀。无鼻塞症状，亦无脓性鼻分泌物。口腔内检查发现左上第一磨牙处存在缺损，但无瘘管迹象。鼻内镜检查显示双侧鼻腔黏膜均有充血，两侧均无脓性分泌物。其余体检结果正常。头部CT扫描显示左侧上颌窦完全密度增高。窦腔内及其底部可见一枚长度为2.5厘米的金属异物，同时可见与先前移除种植体处相关的骨质缺损征象（图1B-D）。未发现其他放射学并发症。血液检查提示轻度炎症反应。
患者接受了全身麻醉下经鼻内镜手术治疗，左侧实施中鼻甲切开术，并对上颌窦内的脓性积液进行了彻底引流（图2A、B）。借助“图像引导导航系统”，配合0°和30°光学器械精确定位窦腔内的异物（图2C、D）。最终成功完整取出异物（图2E、F）。手术过程中未见大量出血或其他并发症。鉴于左侧上颌第一磨牙处软组织自发闭合且无残留瘘管，故无需额外处理。左侧鼻孔内填充了不可吸收性敷料。
图2
F. 术后内镜下观察显示上颌窦黏膜愈合情况。
术后，患者在病房观察两天，期间静脉滴注阿莫西林1.2克，每日三次。手术过程中未发生任何相关并发症。术后两天去除鼻内填塞物，患者出院时继续口服抗生素治疗七天，并配合鼻腔盐水冲洗。
随访期间，患者疼痛完全缓解，上颌窦黏膜愈合良好。
讨论
异物进入副鼻窦的情况仍然罕见，大多数情况下与医源性原因（60%）或意外事故（25%）有关。上颌窦是最常受影响的部位（75%），其次为额窦（18%）。
上颌磨牙或前磨牙拔除被认为是导致口腔－窦腔交通最常见的原因。因此，建议在拔除上颌磨牙或前磨牙，以及在上颌牙齿上进行根管手术后，推荐采用瓦尔萨尔瓦动作（Valsalva maneuver）仔细检查是否存在潜在的口腔－窦腔交通。
已知异物在窦腔内会引发窦黏膜长期的物理和化学刺激；导致某种程度的纤毛功能不全并诱发继发感染，因此广泛推荐移除副鼻窦内所有异物。对于上颌窦而言，小体积异物有时可自行排出。已有多种手术方法被报道用于移除上颌窦内异物，如经鼻内镜途径、通过上颌前壁的口内窦切开术（主要通过Caldwell-Luc手术或某些情况下采用联合方法）。选择适宜的手术入路取决于多个因素，如异物在窦腔内的大小和位置。
对于无窦炎的小型异物，可以考虑采用经口途径进入上颌窦，因为这种路径视野受限且可操作性较差。经鼻内镜途径微创且具有更多优点，如能同时处理涉及上颌窦、筛窦或额窦的窦炎。
对牙源性异物所致上颌窦炎的精确处理不仅需要完全移除异物，还要求封闭任何口腔－窦腔交通，即在口腔与上颌窦间建立物理屏障。直径小于5毫米的小缺损通常可自行愈合，大于5毫米的缺损则需封闭，已有多种手术技术被报道。
Simuntis等人报告称，在上颌后牙区拔牙并发症中，口腔－窦腔交通的发生率高达80%。在Mattias等人描述的121例牙源性上颌窦炎病例研究中，骨替代材料和根管充填物是上颌窦中最常检测到的异物。
在我们上述报告的病例中，牙科手术后在上颌窦内发现的异物性质完全出乎意料。据我们所知，类似牙源性异物嵌顿至上颌窦的情况尚未在文献中报道过。我们确信，经鼻内镜途径能提供更好的上颌窦暴露，具有微创性，并允许同时进行窦黏膜的保守治疗。
结论
异物嵌入副鼻窦是一种罕见现象，最常影响上颌窦和额窦。
牙源性物质是最常见的上颌窦异物。
对上颌第一磨牙进行牙科操作时，有较高风险形成口腔－窦腔瘘，应使用瓦尔萨尔瓦动作进行仔细检查。
在上颌磨牙牙科操作后出现难治性面颊疼痛时，应进行全景X线片或CT扫描检查。
由异物引起的上颌窦炎需要采取适当的手术管理措施。
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作者：Bassel Hallak,Pedro Teiga,Jean‐Pierre Bühler,Salim Bouayed
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8077402/
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