原标题：Eye Globe Rupture Caused by Dental Implant-Related Maxillary Sinusitis
目前，种植牙已经成为缺牙区的首选治疗方式。尽管现在许多牙医进行种植牙手术，但是种植牙从来都不是一项简单的操作。已经有报道各种并发症，如神经损伤、上颌窦穿孔、上颌窦炎以及种植体植入后的骨髓炎。特别是对于那些患有糖尿病（DM）和免疫抑制等全身性疾病的患者，有时会报告严重并发症，如眼眶感染和颅内感染。在这里，我们报告了一例糖尿病患者因种植手术后的急性上颌窦炎引发眼眶感染导致全眼球摘除的病例。据我们所知，这是这种情况的首例病例报告。
病例报告
患者，女，60岁，2型糖尿病和高血压史。入院10天前在当地牙科诊所接受了上颌牙种植手术。术后第二天，患者出现自发痛和局部皮肤发热，并伴有扩展至眶周区域的面部肿胀。当地牙医在定期观察期间拔除了种植体。随后，患者因症状加重并伴有咀嚼肌痉挛和压痛，于手术后第11天被送入急诊科。患者的体征包括收缩压/舒张压为173/108 mmHg，呼吸频率为22次/分，体温为39.5°C。实验室血液检查结果显示白细胞计数为12.3×103 /uL，C反应蛋白（CRP）水平为13 mg/dL，糖化血红蛋白A1c水平为12.6%，血糖水平为200 mg/dL。面部增强CT显示由于植入物导致的上颌窦炎、窦底穿孔、鼻窦周围蜂窝织炎、眼球突出和眶周蜂窝织炎以及骨膜下脓肿（图1）。患者在就诊急诊室的第一天接受了抗生素治疗、鼻窦冲洗以及通过下睑切口、上颌龈沟切口和上颌窦开窗进行手术引流。在与眼科医生进行简要会诊后，她被收治入院以继续抗生素治疗和血糖控制。
尽管与内分泌学家进行了会诊，但患者的血糖仍未得到控制，经过大量抗生素疗法后，CRP和WBC水平开始下降，但仍保持高位。患者的蜂窝织炎恶化成咀嚼肌间隙脓肿和眶骨脓肿。入院第五天进行的实验室内检查显示WBC计数为10×103 /uL，CRP水平为6 mg/dL。随访CT显示咀嚼肌间隙脓肿和眶骨脓肿加重。开始抗真菌治疗并进行口内手术引流；同时请求眼科医生紧急会诊。体格检查发现结膜上存在坏死性炎症（图2）。入院第九天进行的随访CT显示眼内炎和眼球破裂（图3）。因此，进行了紧急的眼球摘除手术和内窥镜下鼻窦手术。从眶骨脓肿中培养出肺炎克雷伯菌，没有真菌生长。手术后继续进行抗生素治疗和血糖控制，脓肿消退，感染症状改善。
图1. 入院当天的增强面部CT显示，在已取出的植入部位存在上颌窦炎伴窦底穿孔(箭头)，冠状位(图A)，鼻周蜂窝织炎，轴位(图B)，骨膜下脓肿冠状位(图C)
图2. 入院后9天，观察到了上结膜的坏死性炎症
图3. 随访面部CT显示眼窝蜂窝织炎和眼球破裂 轴位(图A),矢状位(图B),冠状位(图C)
讨论
在全球范围内，牙源性眼眶感染鲜有报道，占所有眼眶感染的2%至5%。口腔源性眼窝感染的传播途径有四种：通过上颌窦感染、邻近上颌软组织感染、感染扩散至颞下或翼腭窝、通过面部静脉血液传播。这些病例中，大多数（84%）是由上颌窦感染引起的。上颌窦炎通过筛窦扩散，引起眼眶感染，或通过眶下壁直接扩散。在所有上颌窦炎病例中，有20-30％的病例被认为是牙源性感染。特别是单侧上颌窦炎，在75%的病例中有牙源性疾病，如牙周病、根尖周病和骨内病变等牙源性病因。此外，随着牙种植手术的频率增加，与种植体相关的上颌窦炎也在增加，其中5.2%的病例与牙植入手术相关，2.3%的病例由涉及上颌窦骨增量手术引起。
与牙源性上颌窦炎相比，与种植体相关的上颌窦炎的病理机制可能相似，考虑到牙种植体的位置以及牙周组织、牙槽骨和上颌窦之间的关系。导致与种植体相关的上颌窦炎的两个主要原因是现有的上颌窦炎和手术期间上颌窦黏膜的破裂。
此外，妊娠、糖尿病、肾病综合征和药物依赖等全身危险因素对上颌窦炎的发展及其进展、加重和眼部及颅内受累有很大的影响。
大多数情况下，眼窝感染受眶周蜂窝织炎、眼窝蜂窝织炎和骨膜下脓肿的影响，可以通过抗生素治疗和手术引流得到良好治疗。然而，由于在种植手术后的20天内迅速恶化到眼窝脓肿、眼内炎和眼球破裂，所以在这个案例中进行了眼球摘除术。病人患有未能控制的2型糖尿病，这使患者易于感染并加重感染。从病人样本中分离出来的肺炎克雷伯氏菌通常被检测为口腔和咽喉的正常菌群，在健康患者中没有致病性。然而，像糖尿病这样的免疫抑制系统状况会导致中性粒细胞功能和吞噬活性的恶化，从而产生致病性和感染性。此外，糖尿病视网膜病变会使眼睛自身抵抗力减弱，易受感染。此外，患有糖尿病和眼窝蜂窝织炎的患者常患有鼻脑粘液菌病，应排除这种真菌感染。
因此，从感染开始直到真菌培养为阴性，患者一直接受抗真菌药物治疗。
我们对这里报告的病情恶化的原因进行了调查，尽管患者接受了抗生素和手术引流，但最终导致了全眼球破裂。首先，疼痛、面部水肿和上颌窦炎症状在种植手术后的第二天就出现了。然而，十天后她被送到急诊室，这意味着患者的症状在很长一段时间内没有被专家评估。正如在许多病例中报道的，如果不立即治疗，尤其是在存在系统性易感因素（如糖尿病）的情况下，牙源性眼眶细胞炎可能会导致灾难性后果（如失明）。
其次，由于患者的糖尿病和高血压长期无法控制，她一直在接受眼科医生和肾病学家的连续监测。然而，在在当地牙科诊所进行种植手术之前，并没有充分记录患者的整体病史。
第三，眼科医生干预较晚。未得到控制的糖尿病被忽视了，眼科医生和口腔颌面外科医生都没有准备好应对这位病人眼内炎和眼窝蜂窝织炎的快速恶化。
结论
由种植体相关的上颌窦炎引发的眼眶感染是一种罕见的并发症，但如果不迅速进行适当治疗，特别是在患有系统性疾病（如糖尿病）的患者中，会产生灾难性后果。因此，有必要对系统性疾病的存在进行全面评估，在手术中减少外科损伤，在术后适当处理并发症，并迅速将患者转至上级医院并咨询眼科医生。
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作者：Sung-Tak Lee, So-Young Choi, Tae-Geon Kwon, Jin-Wook Kim
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：DOI: 10.1016/j.joms.2020.05.002
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