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乳腺脂肪坏死（fat necrosis of the breast）常由外伤和医源性损伤引起，被认为是一种非肿瘤性乳腺疾病，病理基础是脂肪组织坏死伴泡沫细胞浸润，是坏死组织在酶解液化的过程中，诱发以单核巨噬细胞浸润为主的非化脓性无菌性炎症。脂肪坏死多发生在巨大脂肪型的乳腺中。病人年龄14～80岁，但多数发生在中、老年。少数病例伴有疼痛，多数为无痛性肿块。因其临床表现以不规则乳腺肿块为特征，极易误诊为乳腺癌。肿块可位于任何区域，半数位于外上象限，其余可位于中上、内侧及外下象限等，触诊位置常表浅，位于皮下。肿块多较小，平均直径约2cm，但较固定，且可进行性增大，部分病人肿块最后可缩小、消失。肿块质地较硬或软硬不一，界限多数不清，少数界清。患处表面皮肤可有瘀斑、发红及局限增厚等。晚期纤维化后可有牵拉征，如皮肤凹陷、乳头内陷等。
另外，导管扩张症或囊性增生症的局部病变，亦可引起继发性脂肪坏死，由于导管内容物淤积并侵蚀导管上皮，使具有刺激性的导管内残屑溢出到周围的脂肪组织内，导致脂肪坏死。有个别报道脂肪坏死在增生的乳腺组织内发生的梗死可与妊娠并发。
影像学表现
有研究将脂肪坏死分为超急性炎性期、急性炎性期、脂质囊肿期、炎性肉芽肿期，不同时期的病理改变不同，脂肪坏死的X线表现亦不相同。病变早期，脂肪组织被酯酶溶解液化，表现为孤立的脂肪性小叶（脂性囊肿），病变组织与正常的脂肪组织均表现为低密度，其间尚未形成纤维结缔组织，此时可无异常X线表现。随着病变的发展，液化、坏死的脂肪周围形成结缔组织、钙化，包绕液化坏死的脂肪形成“囊肿”。乳腺X线摄影主要表现为乳后脂肪间隙及腺体周围脂肪层内多发、边缘清晰的薄壁脂肪密度或结节状等密度病灶，密度较均匀。随着病变进展，脂肪坏死X线表现为不规则致密结节和肿块、局限性非对称性致密，病变与邻近的腺体无关；也可以表现为病变处结构扭曲，偶尔可见病变表现为油脂囊肿或伴有脂滴样钙化或斑片状钙化。油脂囊肿（伴或不伴囊壁钙化）是脂肪坏死的唯一特异性X线表现。腺体内型脂肪坏死有时因缺乏特异性的X线表现容易误诊为乳腺癌。在多种X线表现中，皮下脂肪层内索条状、星芒状、网状影与腺体内脂性囊肿属于乳腺脂肪坏死的典型表现。
脂肪坏死在乳腺X线摄影上的不同表现
A．脂肪坏死所致脂性囊肿，外上脂肪层可见囊性透亮区，囊壁较厚，边缘清楚锐利；B．结节型脂肪坏死，外侧脂肪层可见边缘光滑结节，周围伴斑片状致密影；C～F．脂肪坏死所致局限性结构不良（星芒状、斑片状、索条影及网状结构）、脂肪层混浊（内见斑片状致密影）
由于外伤引起的脂肪坏死，病变部位常位于腺体内或腺体外的浅表皮下脂肪层，病变切线位投照有利于鉴别诊断。对于其他原因导致的脂肪坏死，病变常位于腺体内及乳后间隙，由于病变与腺体重叠，常不易作出明确诊断。
鉴别诊断
1.乳腺癌 一般表现为边缘模糊的肿块并有肿块周围纤维条索样改变。脂肪坏死如伴有乳头内陷、皮肤增厚时，容易误诊为乳腺癌。乳腺癌的肿块呈进行性增大，而脂肪坏死大多呈缩小趋势，乳腺癌质硬，边界不清，表面凹凸不平，而脂肪坏死的边界相对清楚。乳腺癌位置多较深，脂肪坏死位置多表浅。乳腺癌可与深部组织粘连，并可有腋窝淋巴结肿大、变硬融合，而脂肪坏死与深部组织无关，淋巴结多较软、孤立。
2.脂肪瘤 临床无明显症状，常发生于单侧乳腺，质地柔软。可发生于乳腺或胸肌内，X线表现为脂肪密度样影，周围有较纤细而致密的包膜，内可见纤细的纤维分隔，可见肿块对周围组织的占位效应。MRI上呈边界较清楚的肿块，在平扫T1WI及T2WI上均呈高信号，脂肪抑制序列呈低信号，内无正常导管、腺体及血管结构，增强后无强化。
3．需要鉴别的还有硬化性腺病、浆细胞性乳腺炎、脓肿等。前两者多为弥散性病变，以双侧性改变常见。脓肿一般部位较深，局部炎症反应较重，常为较大范围密度增高，病灶周围与正常组织分界不清。油脂性囊肿的囊壁钙化可随时间延续由不连续变为连续性。
乳腺脂肪坏死的诊断主要依靠X线平片，B超可作为辅助检查，结合病史全面分析综合影像改变，鉴别诊断中应想到脂肪坏死的可能，发现细微差异和特征，确立正确的诊断处理方法。
《中华影像医学·乳腺卷》第3版
主 编 周纯武
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