只会看「甲功五项」？这个甲状腺激素千万不能忽略！
学术
健康
2024-10-01 19:59
浙江
甲状腺激素是一种广谱激素，对许多器官细胞都有影响。不过甲状腺激素的效应虽多，但可以归为代谢效应和生长效应两大方面。关于甲状腺激素，除了我们所熟知的 T4 和 T3 以外，还有一种甲状腺激素经常被忽略，即反 T3（reverse T3，rT3），rT3 是第三种最丰富的碘甲状腺原氨酸。T3 是由 T4 的外环脱碘产生的，而 rT3, 即 3，3'，5'－三碘甲腺原氨酸，主要（95 ~ 98%）由 T4 在外周组织中经 5-脱碘酶催化，在内环脱碘而生成，由甲状腺直接分泌的仅占极小部分[1]。
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图 1. 反 T3 的合成和代谢
来源：参考文献 [1]
采用放射免疫分析（RIA）法测定正常成人血清总 rT3 水平通常为 0.22 ~ 0.46 nmol/L（14 ~ 30 ng/dL）。正常成人血清游离 rT3 水平通常为 0.77 ~ 1.5 pmol/L（50 ~ 100 pg/dL）。血清中总 rT3 水平与游离 rT3 水平密切相关。在循环中 98% 的 rT3 与甲状腺素结合球蛋白（TBG）结合，故凡是引起 TBG 水平变化的因素均可影响血清 rT3 浓度。除 TBG 外，游离脂肪酸亦干扰 rT3 的 RIA 测定。在解读甲状腺激素的检测结果时，一些问题亦需注意。例如，由于其他甲状腺激素代谢物有可能与 rT3 产生免疫测定交叉反应，因此血清 rT3 的参考区间取决于检测方法（放射免疫法、酶联免疫吸附测定、化学发光免疫测定和液相色谱-串联质谱法等）。另外实验条件不同，正常参考值在不同的实验室中有所差异。rT3 是鉴别甲状腺功能减退与非甲状腺疾病功能异常的重要指标之一。非甲状腺疾病，如心肌梗死、肝硬化、糖尿病、尿毒症、脑血管意外和一些癌症患者，血清中 rT3 增加，T3/rT3 比值降低，这一指标对上述疾病程度的判断、疗效观察及预后估计均有重要意义。血清中 T4 和 T3 99% 以上与血浆蛋白结合，即以与 TBG 结合为主，所以 TBG 含量可以影响 TT4 和 TT3。当血清 TBG 增高时，TT4 也增高；反之，TT4 也降低。血浆甲状腺激素结合型和游离型之间存在着动态平衡，但只有游离型才具有生理活性，所以 FT3、FT4 水平更能真实反映甲状腺功能状况和更重要的临床参考价值。rT3 与 T3 在化学结构上属异构体，但 T3 是参与机体代谢的重要激素，而 rT3 则几乎无生理活性，但血清中 T4、T3 和 rT3 维持一定比例，rT3 可以反映甲状腺激素在体内的代谢情况，故 rT3 也是反映甲状腺功能的一个指标。甲状腺功能亢进时血清 rT3 增加，与血清 T3、T4 的变化基本一致。而部分甲状腺功能亢进初期或复发早期仅有 rT3 升高。当机体处于饥饿或疾病状态（甲状腺以外的疾病）时，血液中的甲状腺激素会出现多种变化，包括 T3 降低，或者 T3、T4 都降低，rT3 升高，TSH 正常或下降，称之为非甲状腺性病态综合征（NTIS），又称为甲状腺功能正常的病态综合征（ESS）。临床上最常表现为低 T3 综合征，此外还可表现为低 T4 综合征、高 T4 综合征等，甲状腺功能检测中，TSH、T3 和 T4 的浓度在不同综合征中含量不同，而血清 rT3 水平多数升高[4]。引起 NTIS 的病因很多， 包括年龄因素（胎儿、新生儿、老年人）；营养状态（绝食、营养不良、蛋白质缺乏）； 全身性疾病（发热、感染、肝硬化、糖尿病、尿毒症、急性心肌梗死、各种癌症、妊娠中毒症、 神经性厌食、AIDS、外科手术后、重症创伤、麻醉、中毒等）。一些药物可影响脱氧酶功能并导致循环甲状腺激素浓度的改变，如丙基硫氧嘧啶、糖皮质激素、普萘洛尔、胺碘酮等药物，以及含碘造影剂等可使 T4 转换为 T3 受到抑制，而转换为 rT3 增强，从而使血清 rT3 增高[5]。在食用豆浆后，其含的黄酮化合物可引起男性和绝经后妇女 rT3 升高。通常血清 rT3 水平与 TT3 和 TT4 的变化相一致，甲减时 rT3 明显减低，对轻型或亚临床型甲减诊断的准确性优于 T3、T4。慢性淋巴细胞性甲状腺炎等疾病可出现甲减，而 rT3 的检测可在该阶段提供一定的参考价值。应用抗甲状腺药物治疗时，rT3 减低较 T3 缓慢，当 rT3、T4 低于参考值时，提示用药过量。1. rT3 在甲亢初期的诊断价值及对监测治疗药量的作用甲状腺功能亢进时，不仅甲状腺分泌激素增加，而且外周组织中T4转化为T3和rT3的作用亦加强，因此甲亢病人所有碘化原氨酸包括rT3的值都增。rT3 增加，与血清 T3、T4 的变化基本一致。有研究报告显示对于未治疗的甲亢患者，其血清 rT3 值全部高于正常，甲亢诊断符合率为 100%。rT3 浓度在甲亢时明显上升，对甲亢时血 rT3 增高临床意义的评价，目前国内学者们的看法并不一致，有专家认为「在弥漫性甲状腺肿的诊断治疗监护方面，rT3 的测定无重要临床价值」，而更多的专家则主张血 rT3 的测定可作为一种诊断甲亢的敏感的实验室指标，可作为一种有助判断甲亢病情变化及予后好指标。不测定血 rT3 而只查 T3 与 T4，则可能遗漏 rT3 型甲亢（指甲亢患者仅血 rT3 值增高而 T4 与 T3 正常者，与和血 rT3 增高而血 T3 值低下的低 T3 综合征易于区别）。建议将血 rT3 测定列入甲状腺功能检查项目，尤其是临床上怀疑为甲亢而血 T3、T4 正常时或 TSH 值低时，应及时测定血 rT3，以明确是否为 rT3 型甲亢。临床医生需提高对 rT3 型甲亢的认识及确诊率。另外对于有些极轻微的甲亢病人，在发病或复发早期，只有血清 rT3 升高，T3、T4 尚未超过正常范围而未被发觉，对于这些病人进行追踪观察也很有必要，以达到早期诊断的目的。甲亢患者经抗甲状腺药物治疗后，对血清 T3、T4 已恢复正常这，血清 rT3 测定还可以作为能否停药的一项简单、实用的方法，并在停药后长期观察随访的过程中，可作为预示甲亢复发的一个早期指标。围产期甲状腺激素水平的变化对新生儿先天性甲减的筛查具有重要意义，但是激素正常值范围因为 TBG 水平变化以及检测方法差异而无法统一标准。对于测定羊水 rT3 浓度在先天性甲状腺功能减退症早期诊断中的价值，目前缺乏足够研究数据且研究结果不一致。有学者认为羊水 rT3 浓度可作为胎儿成熟的指标。如羊水中 rT3 低下，有助于先天性甲减的宫内诊断。也有其他学者认为脐带血 rT3 检测作为先天性甲状腺功能减退症的筛查参数比羊水检测更有意义。此外， rT3 的分析在识别与甲状腺轴相关的罕见遗传综合征方面发现了一定的作用[3]。
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[1] Halsall DJ. Clinical and laboratory aspects of 3,3',5'-triiodothyronine (reverse T3). Ann Clin Biochem. 2021, 58(1):29-37.
[2] Meinhold H. International survey of the radioimmunological measurement of serum reverse triiodothyronine. Clin Chim Acta. 1980, 105: 343–350
[3] Schoenmakers E. Mutations in the selenocysteine insertion sequence–binding protein 2 gene lead to a multisystem selenoprotein deficiency disorder in humans. J Clin Invest. 2010, 120:4220–4235.
[4] Fliers E. An update on non-thyroidal illness syndrome. J Endocrinol Invest. 2021, 44(8):1597-1607.
[5] Burch HB. Drug effects on the thyroid. N Engl J Med. 2019, 381: 749–761.
