掌控降糖药与运动的“微妙平衡”——应用不同类型的降糖药时，运动需要注意什么？
最新数据显示，我国糖尿病患病人数已超过1.4 亿，居世界首位。规律运动是糖尿病综合管理的重要一环，可增加胰岛素敏感性、改善身体成分及生活质量，有助于控制血糖、减少心血管危险因素，并且可有效预防糖尿病的发生。
近日，由国家老年医学中心、中华医学会糖尿病学分会和中国体育科学学会专家共同撰写的《中国2型糖尿病运动治疗指南（2024版）》（下文简称《指南》）于《中华糖尿病杂志》、《中国运动医学杂志》和《中国全科医学》同步发布。新版《指南》为2型糖尿病患者的运动管理提供了科学的指导建议，其中“应用不同类型降糖药时的运动建议”更是本部指南的亮点之一。
运动与降糖药
——血流的重新分布可能影响药物作用
《指南》指出，随着运动强度的增加，骨骼肌的血流分布逐渐增加，而血流的重新分布是影响运动时药物作用及不良反应的主要因素之一。
➤安静状态下骨骼肌血流分布占全血量的20%，而中等强度或较大强度运动时骨骼肌的血流分布会增加至70%~80%。
➤运动时的能量消耗、降糖药物的作用强度和作用时间、个体的胰岛功能共同影响运动相关低血糖的发生风险。
➤运动后低血压与运动强度、运动时间、运动方式及降压药物的种类密切相关。
一、二甲双胍与运动——关注高龄、肝肾功能不全等患者
推荐意见
服用双胍类药物的糖尿病患者进行单次较大强度运动或长时间有氧运动通常不增加乳酸酸中毒的风险，但要警惕合并其他增加乳酸酸中毒风险的药物或健康状况（E）
二甲双胍主要通过抑制肝糖异生、减少肠道葡萄糖吸收以及增加骨骼肌胰岛素敏感性等方式发挥降糖作用。常见的不良反应包括胃肠道不适、乳酸酸中毒、影响维生素 B12吸收等。
在应用二甲双胍常规剂量时单次较大强度运动或长时间有氧运动（如马拉松）通常不增加乳酸酸中毒的风险，但要警惕合并其他增加乳酸酸中毒风险的药物或健康状况，如高龄、肝肾功能不全、重度睡眠呼吸暂停低通气综合征等情况。
二、胰岛素增敏剂与运动——发挥协同降糖作用，注意调整联用药物剂量
推荐意见
需考虑运动改善胰岛素敏感性的协同作用，需要及时调整联用胰岛素促泌剂或胰岛素的剂量（E）
胰岛素增敏剂以噻唑烷二酮类为代表，主要通过激活细胞内的过氧化物酶体增殖激活受体‑γ、促进脂肪细胞分化、增加脂肪组织对葡萄糖的吸收和储存，以及提高肌肉细胞对葡萄糖的敏感性等方式发挥降糖作用。常见的不良反应包括体重增加、水肿、骨折风险增加、肝功能异常、贫血及乳腺增生等。
单药治疗时低血糖风险较低，与胰岛素促泌剂或胰岛素联合治疗时需考虑运动改善胰岛素敏感性的协同作用，需要及时调整胰岛素促泌剂或胰岛素的剂量。
三、胰岛素促泌剂与运动——血糖＜5.6，运动前适当补充碳水，警惕低血糖的发生
推荐意见
建议在运动前后监测血糖，运动前血糖低于 5.6 mmol/L时依据计划运动的强度和时间补充适量碳水化合物，避免在药物作用峰值时间运动，同时需警惕运动后迟发性低血糖（C）
胰岛素促泌剂主要包括磺脲类和格列奈类，作用于胰岛β细胞，通过闭合胰岛细胞的ATP敏感性钾通道（K+‑ATP 通道），促使胰岛素分泌进而降低血糖。常见的不良反应包括低血糖、胃肠道不适、体重增加、过敏反应、肝功能异常等。
建议在运动前后监测血糖，运动前血糖低于 5.6 mmol/L时依据计划运动的强度和时间适量补充碳水化合物，避免在药物作用峰值时间运动，同时需警惕运动后迟发低血糖。
四、SGLT-2i与运动——大运动量体育活动前至少停用24h
推荐意见
➤推荐意见1：老年、长病程、β细胞功能差的患者或长期使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）的T2DM患者发生酮症酸中毒的风险可能较高（E）
➤推荐意见2：进行大运动量体力活动前至少24 h停止应用SGLT-2i（C）
SGLT-2i 常见的不良反应包括尿路感染、生殖器感染、血糖正常的高酮体血症、血容量减少等。服用SGLT-2i的患者运动时血糖正常高酮体血症的风险增加。由于尿葡萄糖排泄增加，β细胞分泌胰岛素的需求减少，会刺激脂肪分解和游离脂肪酸的产生，游离脂肪酸在肝脏中转化为酮体。此外，SGLT-2i 还可能诱导胰高血糖素分泌，胰高血糖素可通过对乙酰辅酶 A 羧化酶的抑制作用导致酮体过量产生。β细胞功能明显下降或长期使用SGLT-2i的T2DM患者发生酮症酸中毒的风险较高。
五、GLP-1RA与运动——保证日常营养充分，减少肌肉组织丢失
推荐意见
应用胰高糖素样肽-1受体激动剂（ GLP‑1RA） 应合理饮食和运动以减少肌肉组织丢失（C）
常用的肠促胰素类药物包括二肽基肽酶 IV抑制剂、GLP‑1RA 和促胰岛素多肽（GIP）/GLP‑1RA等，可以有效控制血糖。二肽基肽酶 IV 抑制剂作用温和，消化道不良反应少，对体重的影响中性。GLP‑1RA具有减重和降低心血管危险因素的作用。常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、腹胀等胃肠道症状，此类药物低血糖风险较低，但与其他药物联合使用要警惕低血糖的发生。GLP‑1RA类药物应用与瘦体重减少相关，因此，患者应在合理饮食、适当增加蛋白摄入、合理运动的前提下使用此类药物。
研究显示，每周150 min中等至较大强度或75 min较大强度运动联合GLP‑1RA治疗，可以更好地减少体脂肪、增加瘦体重、提高心肺耐力并改善血糖控制。建议使用 GLP‑1RA 类药物的患者达到世界卫生组织的体力活动推荐量，以优化身体成分，减少肌肉流失。
六、胰岛素与运动——若长时间运动，注意补充碳水
推荐意见
已经使用胰岛素且血糖控制良好的 T2DM患者进行 30 min以上运动时应按需补充碳水化合物（A）。
提高运动量时，应根据血糖水平及运动量大小，适当减少胰岛素剂量（A）。
新起始胰岛素治疗的患者，优选低血糖风险较低的胰岛素（B）
使用基础胰岛素的 T2DM 患者，在小于 30 min的短时间低强度至中等强度运动时可不调整胰岛素用量或补充碳水化合物，若运动时间延长或运动强度增加，适度按需补充碳水化合物。较大强度运动可能会导致血糖升高。
使用多针胰岛素注射治疗的T2DM 患者，无论是进行持续中等强度运动或是高强度间歇运动，均需基于运动前血糖和平均运动强度调整短效/速效胰岛素的剂量，低强度运动时胰岛素剂量减少25%，中等强度运动时减少 50%，较大强度运动时减少75%。同时，要警惕运动后 24 h 内的迟发低血糖。
有研究提示，1型糖尿病患者进行 45 min中等强度运动后可以不减少超长效胰岛素类似物（如德谷胰岛素）的用量或推迟注射时间。建议选用低血糖风险相对低的胰岛素制剂进行治疗。对于长病程、胰岛功能较差、低血糖风险较高的患者，可采用动态血糖监测来预防运动后低血糖。
参考资料
国家老年医学中心, 中华医学会糖尿病学分会, 中国体育科学学会. 中国2型糖尿病运动治疗指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2024,16（6）:616-647.DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20240528-00294.
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