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经腹膜后入路单孔腹腔镜全脾切除术的临床应用效果
引证本文：
费振浩,段兴福,孙志为, 等. 经腹膜后入路单孔腹腔镜全脾切除术的临床应用效果[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(11): 664-666.
费振浩，段兴福，孙志为，王峻峰，陈业盛，唐建中
云南省第一人民医院 肝胆外科，云南 昆明 650032
[基金项目] 云南省医学领军人才项目（L-2017016）；云南省高层次人才培养支持计划名医项目（YNWR-MY-2020-035）。
[第一作者] 费振浩（1985—），男，山东聊城人，主治医师，硕士。
[通信作者] 唐建中，主任医师，Email：1970910368@qq.com。
[摘 要] 目的 探讨经腹膜后入路单孔腹腔镜全脾切除术的安全性和可行性。方法 回顾性分析2017年1月1日至2022年12月30日云南省第一人民医院行经腹膜后入路单孔腹腔镜全脾切除术治疗的10例患者的围手术期情况及术后恢复情况。结果 本组10例患者全部顺利施行经腹膜后入路单孔腹腔镜全脾切除术，无中转开腹病例，手术时间56～260 min，术中出血量20～400 mL，无术中并发症发生。术后第1天引流液淀粉酶值53～5 400 U/L（中位数652.9 U/L）；9例于术后第3天淀粉酶水平基本恢复正常；1例出现胰瘘（生化漏），经通畅引流后未出现后续并发症。2例出现血小板升高，经抗凝治疗后未出现后续并发症。术后住院时间5～17 d（中位时间9.2 d）。10例患者均门诊随访观察2～12个月，中位随访时间6个月，均无后续并发症。结论 对于仅单纯行脾脏切除术的患者，经腹膜后入路单孔腹腔镜全脾切除术是安全可行的。
1 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性分析2017年1月1日至2022年12月30日云南省第一人民医院肝胆胰外科行经腹膜后入路单孔全脾切除术治疗的10例患者的临床资料。其中女6例，男4例，年龄18～66岁，中位年龄39岁。本组患者中，遗传性球形红细胞增多症3例，慢性乙型肝炎后肝硬化伴门静脉高压症脾功能亢进2例，脾囊肿伴囊内出血2例，血管淋巴瘤1例，嗜血细胞综合征1例，免疫性血小板减少性紫癜1例。10例患者一般资料及术中术后情况详见表1。
1.2 病例纳入和排除标准
纳入标准：（1）各种原因导致的脾大伴脾功能亢进；（2）血液系统恶性疾病经内科保守治疗无效，需行脾切除的患者；（3）需行手术的脾脏良恶性肿瘤；（4）肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；（5）心肺功能良好，可耐受手术。排除标准：（1）高龄、高血压、糖尿病等基础病较多，无法耐受手术；（2）既往有腹部大手术史，腹腔广泛粘连，无法分离；（3）脾外伤；（4）不明原因的巨脾。
1.3 手术方法
患者取右侧卧位，垫高右侧腰桥（图1），常规消毒、铺巾，取右肋缘下及髂棘中点3 cm大小切口，手指分离周围筋膜，分离腰大肌后，进自制气囊扩张，充气后分别置入12、10 cm Trocar及抓钳并缝合固定（图2）。在左肾上缘解剖肾周筋膜，打开肾周脂肪，进入腹膜外间隙，显露后腹膜（图3），打开后腹膜，分离左侧脾结肠韧带、脾胃韧带、脾隔韧带（图4），解剖脾蒂，将胰尾游离出（图5），解剖出脾蒂后用切割闭合器切断脾门血管（图6）。把脾脏置入标本袋，切口取出标本。如果标本体积巨大，可以分段取出或钳碎取出。检查无出血及胰瘘，于脾窝放置1条冲洗腹腔引流管，自Trocar孔引出固定。清点器械、敷料无误，依次退镜，使用可吸收性外科缝线缝合腹壁，逐层关腹。
1.4 观察指标
手术时间、术中出血量、是否中转开腹、术后住院时间、引流液淀粉酶情况、手术后并发症。并发症包括手术后腹腔出血、腹腔感染、脾热、门静脉血栓、肺部感染等。术后对患者进行随访，包括电话及术后门诊复查，随访时间点为术后1、3、6、12个月，随访项目包括患者一般情况、血常规、腹部CT结果等，随访截止时间为2023年1月31日。
2 结果
本组10例患者全部顺利施行经腹膜后入路单孔全脾切除术，无中转开腹病例，手术时间56～260 min；术中出血量20～400 mL；无术中并发症发生，无中转开腹病例。术后第1天引流液淀粉酶50～5 400 U/L；9例于术后第3天淀粉酶水平基本恢复正常；1例出现胰瘘，为生化漏，经通畅引流后未出现后续并发症。术后2例出现血小板升高，经抗凝治疗后未出现后续并发症。术后住院时间5～17 d（中位时间9.2 d）。10例患者均电话门诊随访观察，随访2～12个月，中位随访时间6个月，均无后续并发症。
3 讨论
腹腔镜下全脾切除术具有不受患者年龄、体重等一般因素影响的优点，但由于脾脏解剖位置特殊，存在胃、结肠、肋骨遮挡的问题。目前脾切除常用一级血管离断法与二级血管离断法，两种方法均需充分游离并暴露脾蒂。目前广为接受的手术入路主要为前入路和后外侧入路两种，腹腔入路全脾切除术的重点、难点在于脾蒂及周围血管的暴露，原因在于脾脏本身比较脆弱，脾蒂周围血管丰富且有胰尾部的遮挡，分离过程中容易损伤脾脏、周围血管和胰腺，导致术后脾热、胰瘘等并发症，有多中心研究显示后外侧外入路更为安全。
我们团队结合之前的单孔腹腔镜技术以及经右肝肾间隙单孔肝部分切除术经验，同时借鉴泌尿外科经腹膜后入路的特点，提出并设计完成了经腹膜后入路单孔腹腔镜下全脾切除术。我们进入后入路的手术路径后，首先游离脾肾韧带，向下游离即可横断脾结肠韧带。腹膜后脂肪组织疏松，周围血管、器官少，可减少术中出血量。横切脾床后，可以轻轻地操纵和悬挂脾脏，能够充分暴露出脾蒂，从而避免了损伤脾蒂周围的血管及胰尾部。脾脏也因重力向下拉，从而拉伸胃脾韧带并扩大手术区域。这种改变，使得术者向前解剖以及横断胃脾韧带和短胃血管变得更为容易，从而减少术中出血。由于脾蒂的显露完整，可行一级血管离断法，增加手术的安全性，此法克服了腹腔入路脾切除脾蒂及周围血管暴露困难的问题，相较于腹腔入路，减少了脾蒂周围的血管及胰尾部的损伤，同时能减少术中出血。由于该术式为单孔腹腔镜技术，在术后疼痛、美观和满意度方面获得了更好的表现。
当然此种经腹膜后全脾切除术也有明显的局限性。首先手术入路改变且只有一个操作孔，使得术者需要重新适应这种改变，操作难度增大，对术者及助手要求较高，需要一定病例累计，学习曲线相对较长。其次由于操作面靠近左肾及肾上腺，术中存在损伤的可能。本组病例5即为胰尾伸入，术中损伤导致术后出现生化漏。胰瘘是脾切除的一种常见并发症，本组10例中仅1例出现胰瘘，胰瘘发生率相对较低。相较于前腹部入路脾切除术，该术式是相对安全的，而且经通畅引流后，患者恢复良好。
我们通过术者及助手的熟练配合，成功完成10例经腹膜后入路单孔腹腔镜全脾切除术，提出一种新的脾切除术手术入路。虽手术操作难度大、要求较高，但符合目前微创手术的理念和目标，为减轻患者术后疼痛提供一种新思路。同时该手术入路为保留脾脏的胰体尾切除术，提供了一种新的思路。但该术式手术适应证较窄，仅适用于单纯脾脏切除术，对于脾脏周围粘连明显、脾外伤、重度脾大，或需行门奇断流的肝硬化脾大伴胃食管静脉曲张患者无法进行该手术。且该手术目前处于探索阶段，希望未来积累更多的病例资料，进一步分析其的优势与不足，从而提高手术质量。
唐建中，主任医师，教授，昆明理工大学、云南中医学院、大理大学硕士研究生导师。以第一作者或通讯作者发表SCI论文4篇。以第一发明人/著作权人身份，获得授权发明专利16项和软件著作权4项。研究成果获省科技进步奖7项。厅科技进步奖2项。
从事肝胆外科工作23年，参与各种肝移植手术及围手术期管理工作，擅长肝胆胰脾良/恶性疾病的外科治疗，内镜外科及单孔腹腔镜外科的手术诊疗，在国内省内参与及设计多例单孔腹腔镜的保胆取石、胆道探查I期缝合、肝脏、脾脏、胰腺、ALPPS手术，并参与设计世界首例单孔腹腔镜肝尾叶切除手术。
肝胆胰外科杂志
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排版 | 吴 珊
校对 | 王郦莹
责编 | 张海燕
