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LC术后Hem-o-lok夹大量移位至胆总管一例
引证本文：
姚驰,王雪梅,袁兵, 等. LC术后Hem-o-lok夹大量移位至胆总管一例[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(11): 691-694.
姚驰1，王雪梅2，袁兵1，叶发钧1
川北医学院附属什邡市人民医院，四川 什邡 618400，1.肝胆外科，2.临床药学部
[第一作者] 姚驰（1992—），男，四川凉山人，主治医师，Email：183030818@qq.com。
病例资料
患者男性，78岁，2019年因胆囊结石在当地医院行LC，术后恢复良好。2023年2月23日因“右上腹疼痛伴恶心、黄疸，加重4 d”收入川北医学院附属什邡市人民医院。入院时患者一般情况良好，无呕吐、反酸、嗳气，无畏寒、发热等。入院生化检查示：ALT 199.0 U/L，AST 128.0 U/L，TBIL 75.0 μmol/L，DBIL 50.0 μmol/L，IBIL 25.0 μmol/L，γ-GGT 550.0 U/L，TBA 57.9 μmol/L，LPS 77.0 U/L。腹部彩超示：胆囊切除术后；肝内、外胆管轻度扩张；胆总管结石，胆总管内弱回声：感染物凝集？上腹部增强MRI+MRCP示：（1）胆总管下段多发结石，伴肝内外胆管扩张、胆总管炎；（2）胆囊未见确切显示（图1）。术前诊断为LC术后胆总管结石，术前检查未见绝对手术禁忌，于2023年2月24日行“腹腔镜下胆总管切开取石+胆道镜下碎石取石”治疗。
术中探查见胆总管上段扩张，直径约2.0 cm，胆管壁水肿增厚至约0.2 cm，胆总管内见黄绿色胆汁及大量感染絮状物，Hem-o-lok夹完全迁移至胆总管内，胆总管内混合型结石形成（图2），结石大小约2.0 cm×1.2 cm×1.0 cm，包裹Hem-o-lok夹。术中行碎石后取出5枚Hem-o-lok夹及结石（图3A），后行T管引流，术后T管造影未见结石（图3B）。
术后随访8个月，患者目前状况良好。
讨论
研究显示，LC术后相关的并发症发生率＜5%，并发症主要包括胆管损伤、出血和伤口感染等，而Hem-o-lok夹移位是LC术后较罕见的并发症之一。在肝外胆管壁完整的情况下，胆管有一定的张力和韧性，非金属闭合夹很少能突破正常管壁进入胆道内。有研究报道，非金属夹用于夹闭胆囊管及胆囊动脉，术后结扎夹移位至胆总管的发生率为1.8%。Liu等针对1 600例使用Hem-o-lok夹的LC患者进行调查，发现术后仅8例发生Hem-o-lok夹移位，发生率为0.5%。我院从2020年1月1日至2023年12月31日共施行LC约3 000例，术中均使用Hem-o-lok夹进行胆囊管及胆囊血管的结扎，无一例患者因Hem-o-lok夹移位再次入院治疗，虽然无法排除因Hem-o-lok夹移位在外院就诊的患者，但也可以从侧面进一步说明，LC术后Hem-o-lok夹移位的发生相对罕见，而伴随着5枚Hem-o-lok夹大量移位至胆总管形成结石的病例几乎无相关报道。
近几年随着Hem-o-lok夹使用量的增加，Hemo-lok夹移位的报道逐渐增多，我们在中英文数据库中检索了2000—2022年间的相关文献，总共17篇文献报道了Hem-o-lok夹移位至胆总管形成结石（表1），共涉及40个病例，其中女20例，男18例，2例性别未告知，年龄35～93岁，Hem-o-lok夹移位数1～4枚，从首次手术时间到发现Hem-o-lok夹移位间隔时间1.5～50个月。这提示Hem-o-lok夹移位至胆总管形成结石具有随机性，在各个年龄层均有可能发生，不同病例因Hem-o-lok夹移位至胆总管再次入院的时间跨度大，因此临床医师LC术后应增加患者随访时间。这些文献报道未描述患者的相关合并疾病如高血压、糖尿病等，无法对合并疾病与Hem-o-lok夹移位的相关性进行总结分析。Hem-o-lok夹移位后患者的临床症状一般表现为发热、黄疸、上腹部痛等，主要诊断方式为超声、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振胆胰管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）和T管造影等，通过影像学检查区分LC术后原发性胆总管结石和Hem-o-lok夹移位形成的胆管结石。本例患者出现右上腹疼痛伴恶心、黄疸等症状后，基于腹部MRI确定胆总管结石存在，并通过胆道镜探查进一步确认Hem-o-lok夹移位形成结石。
目前有关Hem-o-lok夹术后移位的具体发生机制尚不明确，针对其移位原因的分析也不尽相同。我们将可能涉及到的机制总结如图4。首先，在术中使用的Hem-o-lok夹数量过多可能是引起夹子移位的原因之一，本例LC术中共使用5枚Hem-o-lok夹，全部移位到胆总管中，大多数报道的病例Hem-o-lok夹移位的数量在1～3枚。Gonzalez等认为，LC操作时Hem-o-lok夹留置过多与夹移位存在相关性。其次，Hem-o-lok夹放置不当，周围的结构组织压迫了结扎的胆囊颈管残端，胆囊颈管残端倒置到胆总管管腔中也是移位的可能原因之一。此外，胆管损伤、胆汁渗漏、胆脂瘤、炎症以及腹腔脏器的运动对Hem-o-lok夹产生的压力也可能导致Hem-o-lok夹移位。Hem-o-lok夹发生移位游离在胆管内，随着时间推移，Hem-o-lok夹作为结石核心使胆固醇等析出物不断聚集包裹，最终形成胆总管结石。
为了尽量避免LC术后Hem-o-lok夹移位，临床医师需正确使用结扎夹，使用最少量的Hem-o-lok夹，残余胆囊管的长度限制在0.5～1.0 cm，Hem-o-lok夹尽量远离胆总管。使用结扎夹的材料也可能是影响术后移位的因素之一，可吸收夹与不可吸收结扎夹相比，术后移位的风险相对较低，然而Cetta等也报道可吸收夹存在LC术后移位胆总管形成结石的风险。胆道手术在必要时宜使用合成、可吸收缝线或其他缝合材料，以减少炎症反应，降低Hemo-lok夹移位风险。
综上所述，使用Hem-o-lok夹夹闭胆囊管或血管，LC、腹腔镜胆总管探查（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）术后Hem-o-lok夹移位至胆总管形成结石是一种较为罕见的并发症，临床上注意采取正确的操作技术，术中尽可能避免使用过多的Hem-o-lok夹，必要时选择合适的替代材料。
肝胆胰外科杂志
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排版 | 吴 珊
校对 | 王郦莹
责编 | 鲁翠涛
