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LC术后Hem-o-lok夹移位至十二指肠一例
引证本文：
王新乐,张光文,刘宏, 等. LC术后Hem-o-lok夹移位至十二指肠一例[J]. 肝胆胰外科杂志, 2024, 36(11): 695-696.
王新乐1，张光文1，刘宏2，杨易戎2
1.山西医科大学 第一临床医学院，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院 肝胆胰外科及肝脏移植中心，山西 太原 030001
[基金项目] 山西省自然科学基金项目（201901D111350）。
[第一作者] 王新乐（1998—），男，山西大同人，在读硕士。
[通信作者] 刘宏，主任医师，博士后，Email：lhonglli@sina.cn。
病例资料
患者女性，48岁，于2023年10月4日因“右上腹不适1周”收治入山西医科大学第一医院，无恶心、呕吐，无发烧及黄疸，彩超提示胆囊颈部结石伴胆囊炎。入院完善相关检查及化验，排除手术禁忌证后在全麻下行LC，术中见胆囊重度充血水肿，胆囊与网膜粘连严重，未发现胆囊十二指肠瘘。仔细分离粘连，分离出胆总管、胆囊管、肝总管，见胆总管直径约0.5 cm，胆囊管直径约1.5 cm、长约1.5 cm，遂在胆囊管距肝总管、胆总管约1 cm处用慕丝线结扎，然后上两枚Hem-o-lok夹，远端上一枚钛夹后离断。仔细分离出胆囊动脉，近端上一枚可吸收生物夹后用电钩离断，将胆囊自胆囊床上完整剥离，最后胆囊与钛夹一并用标本袋顺利移出腹腔，完成手术。
术后病理回报：胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作，局灶腺上皮低级别上皮内瘤变。患者术后恢复良好，于术后第2天出院。患者术后5个月余，出现上腹部间歇性隐痛，于2024年3月13日行胃镜检查，显示十二指肠球部异物，一端嵌入黏膜内（图1），十二指肠降部未见明显异常（图2），未给予任何处理。
后患者到我院门诊就诊，由于Hem-o-lok夹一端嵌入十二指肠黏膜内，与周围组织界限不清，内镜下取出夹子可能会导致十二指肠穿孔或出血，建议患者暂行保守治疗。随访至今，患者腹部疼痛无加重，无便血等症状。
讨论
LC是胆囊良性疾病的首选手术方式，相较传统开腹手术，LC具有创伤小、术后恢复快等优点，但也存在一些并发症，如切口感染、胆管损伤、结石残留、手术夹移位等。我们医院在LC实施过程中，通常使用可吸收生物夹处理胆囊管和胆囊动脉，本例患者胆囊管较粗，可吸收生物夹不能完全夹闭，因此选用大号Hem-o-lok夹处理胆囊管。由于Hemo-lok夹是由一种不可吸收的聚合物制成，人体无法吸收，因此术后夹子有发生移位的可能。
在临床实践中，Hem-o-lok夹移位常见于胆道系统，移位可导致胆漏、胆管结石、梗阻性黄疸，甚至急性胰腺炎。Hem-o-lok夹移位到十二指肠并造成十二指肠异物或溃疡者在国内外十分罕见。我们在PubMed数据库进行检索后，发现近10年共有5例LC术后Hem-o-lok夹移位到十二指肠的病例报道，见表1。其中1例无症状，4例有症状。Hem-o-lok夹移位到十二指肠后临床症状不典型，主要表现为腹痛、消化道出血、恶心、呕吐等，确诊主要依靠消化内镜检查。
Hem-o-lok夹移位到十二指肠的发生机制尚不清楚，目前存在几种假说：（1）胆囊管结扎部位靠近十二指肠，Hem-o-lok夹与十二指肠长期摩擦，侵蚀十二指肠壁，最终进入十二指肠；（2）严重胆囊炎合并腹腔粘连，以及Hem-o-lok夹诱导排异反应，可能导致夹片周围形成瘘管，瘘管逐渐波及十二指肠，Hem-o-lok夹通过瘘管进入十二指肠；（3）原有十二指肠溃疡合并穿孔，直接与Hem-o-lok夹所在部位发生粘连，导致Hem-o-lok夹出现在溃疡底部；（4）Hem-o-lok夹放置位置靠近胆总管，夹片缓慢切开胆总管壁进入胆总管，最终通过Oddi括约肌进入十二指肠。本例患者胆囊炎较重，术中见胆囊重度充血水肿，且与周围组织粘连，未发现胆囊十二指肠瘘，术后胃镜显示十二指肠降部未见明显异常，综合考虑可能是Hem-o-lok夹加重了胆囊三角区的炎症，使夹片周围形成瘘管，瘘管逐渐波及十二指肠，最终Hem-o-lok夹通过瘘管进入十二指肠。
目前预防Hem-o-lok夹移位的措施有以下几种：（1）合理选择及使用Hem-o-lok夹，夹闭时力度要适当，避免用力过大导致对组织的切割，从而使夹子容易脱落；（2）对于胆囊炎症较重合并腹腔粘连的患者，术中要减少Hem-o-lok夹的使用数量，避免加重炎症反应；（3）在LC术中可以使用可吸收生物夹或可吸收线结扎胆囊管和胆囊动脉。
肝胆胰外科杂志
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排版 | 吴 珊
校对 | 王郦莹
责编 | 鲁翠涛
