专家笔谈 | 胆道外科微创技术之上、中、下入路途径及病种应用策略

1.1 胆道外科诊疗的“上入路”途径的定义

1.2 “上入路”途径所适合的主要操作和病种

具体术式及适应病种主要包括以下几种。（1）经皮经肝胆管穿刺引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）：PTCD适合于各种由外科良、恶性病变造成的肝外胆道梗阻的诊治，尤其是对晚期肿瘤患者造成的肝外梗阻可提高生存质量；对于无法耐受急诊手术的急性梗阻性化脓性胆管炎患者，可有效减轻胆道压力及胆道感染而阻止感染的进一步加重和恶化，当然这一方法主要适合无内镜技术供临床使用的情况，有内镜条件者应优选内镜技术。（2）经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）：PTGBD主要用于急性化脓性胆囊炎（acute suppurative cholecystitis，ASC）无法耐受全麻手术或极高龄不适合手术的患者，可以缓解病情，待病情稳定后再择期根据情况行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），此方式已得到临床证实。（3）经皮经肝胆道镜取石术（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL）：在超声引导下利用细针穿刺肝内扩张胆管并逐步扩张穿刺通道并置入保护性胆道鞘管使之成为一个足够通过硬质胆道镜的窦道，建成体外直通肝内胆管的人工窦道而取出结石也成为目前肝内胆管结石治疗的重要手段之一。PTCSL术适合以下情况：①肝内胆管多发性结石（复杂肝内胆管结石）；②肝切除、胆肠吻合术后，肝内胆管结石残留；③各种肝内外胆管手术后结石复发、形成；④多次胆道手术后，再次肝内胆管结石手术困难，或患者及家属不愿再行开腹或腹腔镜手术；⑤肝胆管结石合并胆管狭窄、局限性肝胆管结石；⑥胆肠吻合术后吻合口狭窄、梗阻等并发症；⑦高龄、高危患者肝胆管结石合并感染，不宜开腹或者腹腔镜手术；⑧ERCP取石困难；⑨肝移植术后胆道并发症。（4）经皮经肝穿刺热消融治疗肝内胆管细胞癌：此方法包括射频消融和微波消融，可以通过经皮经肝穿刺消融、经腹腔镜肝病灶穿刺消融、开腹手术消融等三个途径实现。（5）经皮经肝穿刺放射性粒子植入治疗肝内胆管细胞癌：在超声、CT、MRI等影像学引导下直接将放射性核素¹²⁵I植入肿瘤实体内或其周围，通过释放射线对肿瘤细胞进行持续杀伤，从而达到治疗肿瘤的目的。（6）肝内胆管细胞癌的外放射治疗：根据肿瘤的侵及范围以及是否可手术切除等因素，分为三类：一类是术前新辅助放疗，一类是术后辅助放疗，另一类是不可手术切除及转移性胆管癌的姑息性放疗。（7）腹腔镜下肝脏切除手术治疗肝内胆管病变：针对肝内发生在不同部位的胆管细胞癌或肝内胆管结石病变、肝萎缩进行包括腹腔镜下肝段、肝叶切除甚至半肝、三肝的切除等。近年来，随着微创肝外科技术在肝移植手术中的应用，活体肝移植微创供肝获取得到了长足的发展，可最大程度降低对供体的创伤。对胆道良性疾病发展到终末期的患者，肝移植术往往是唯一的根治性手段，其治疗最具代表性的疾病包括原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）及肝内胆管结石合并胆源性肝硬化。另外，近年的研究表明，部分经过筛选的肝内胆管细胞癌患者行肝移植术后可获得满意的效果，为这类棘手的患者提供了新的治疗思路。

综上所述，“上入路”途径的操作主要是针对肝脏内的胆道病变进行穿刺类和病变肝切除为主的诊疗策略。

2.1 胆道外科诊疗的“中入路”途径的定义

2.2 “中入路”途径所适合的主要操作和病种

具体术式及适应病种主要包括以下几种。（1）针对胆囊结石病的LC：LC是胆囊结石病治疗的金标准术式，在全球范围内得到广泛认同，也是应用最广范的中入路途径的手术之一。我们团队开创的循“A-B-D”途径的LC和荧光导航下的LC，为LC和日间LC的安全保障提供了重要参考。（2）胆囊癌的腹腔镜根治性切除术（laparoscopic radical cholecystectomy，LRC）：胆囊癌作为胆道系统中较为多见的恶性肿瘤之一，规范性胆囊癌根治术是目前胆囊癌患者可能获得治愈的唯一手段。（3）肝外胆管结石腹腔镜胆管切开取石术：胆总管结石目前最为常见的手术方式是腹腔镜胆总管切开取石，术中利用胆道镜探查肝内、外胆管并取石，对结石有较高的清除率，术中放置T管，可以支撑胆管避免胆道狭窄，同时引流胆汁；也可行胆总管壁一期缝合。（4）中段胆管癌的腹腔镜根治性切除术：其手术过程除根治性切除病变胆管外，还应清扫其区域淋巴结，以及近端胆管与空肠的消化道重建。（5）下段胆管肿瘤行腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）：远端胆管癌也可称为下端胆管癌（或下段胆管恶性肿瘤），以手术切除为主，其中根治性手术切除联合淋巴结清扫是该病治疗方案的核心，而LPD已被证实是一种微创、有效且较为安全的胆管癌治疗方式。（6）腹腔镜下胆总管囊肿切除联合胆肠Roux-en-Y吻合术：先天性胆总管囊肿也称为先天性胆管扩张症（congenital biliary dilatation，CBD），为最常见的先天性胆道畸形疾病，常合并胆总管末端狭窄、胰胆管合流异常等，其标准术式是行病变胆管切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术，而目前腹腔镜手术已逐渐成为治疗先天性胆总管囊肿的首选术式。（7）晚期胆道肿瘤梗阻的姑息性手术：此方法包括腹腔镜下胆囊-空肠端侧襻式吻合术，以缓解胆囊管开口以下的胆道肿瘤造成的梗阻，以及腹腔镜下胆总管-空肠Roux-en-Y吻合两种术式。

综上所述，“中入路”途径的操作主要以腹腔镜下病灶切除、结石清除和病理活组织切取为主的诊疗策略。

3.1 胆道外科诊疗的“下入路”途径的定义

3.2 “下入路”途径所适合的主要操作和病种

具体术式及适应病种主要包括以下几种。（1）内镜下Vater壶腹部良性肿瘤切除乳头成型术：Vater壶腹部瘤变是一种罕见的疾病，症状不典型，早期发现及明确诊断较为困难；随着内镜技术的不断进步，内镜下壶腹部肿瘤切除（也称为内镜下十二指肠乳头肿瘤切除）已在临床成熟运用，主要适用于壶腹部良性肿瘤的局部切除。（2）胆总管结石的内镜检查、取石和胆管引流术：内镜下逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已从最初的单纯检查发展到现在集检查和治疗为一体的综合技术，是临床诊断、治疗胆胰疾病的常用方法，尤其是对于胆总管结石的治疗，也是各种梗阻性黄疸患者手术前用作减黄治疗的一个重要技术手段之一。（3）胆总管狭窄的球囊扩张及支架置入术：胆总管狭窄分为良性狭窄和恶性狭窄两种，ERCP球囊扩张或支架置入技术可作为姑息性或过渡性的治疗措施，有效解除胆道梗阻，改善肝功能，从而改善患者生活质量，或为患者争取后续治疗提供机会。（4）胆道肿瘤光动力治疗技术：光动力治疗（photodynamic therapy，PDT）是一种通过经口进镜至十二指肠降部，插入合适长度的柱状光纤，利用激光照射联合光敏剂作用共同破坏肿瘤的有效微创治疗手段，在胆道肿瘤特别是胆管癌的治疗中已有比较成熟的运用，且PDT可联合胆管支架、胆道外引流、化疗等治疗胆管癌。（5）晚期胆总管肿瘤并胆道梗阻的粒子植入治疗：放射性¹²⁵I粒子植入技术在胆管晚期癌症患者的局部治疗中能发挥积极作用已在临床得到证实，以胆道支架作为载体，植入放射性¹²⁵I粒子，将内镜治疗与近距离放射治疗相结合，在通畅引流的同时起到对肿瘤的控制和局部治疗，从而对恶性胆道梗阻疾病的治疗取得更确切、更持久的疗效。（6）胆源性门脉高压症的经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）：通过介入技术在门静脉和腔静脉之间建立分流道，从而达到缓解门静脉高压引起的症候群。（7）肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）经血管介入治疗：通过对肿瘤血管阻断其血液供应和对肝内肿瘤给予高浓度化学药物等手段来阻止肿瘤的生长和发展，虽然疗效相对低于肝细胞癌，但这并不影响经血管介入治疗作为ICC可选择的一种治疗方式，目前有很多报道证实了经血管介入治疗对ICC的有效性和安全性；肝动脉灌注化疗（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）是一种通过经皮穿刺途径将微导管置于肝脏肿瘤供血动脉内，将大剂量化疗药物直接输送到肝脏肿瘤的治疗策略，其在结直肠癌肝转移的疗效已被广泛证实，近年来HAIC在不可切除的ICC应用逐渐增多，许多研究支持HAIC在晚期不可切除ICC患者中的作用。（8）钇90（⁹⁰Y）微球选择性内放射治疗：利用介入途径超选肝肿瘤的供血动脉后，将放射性核素⁹⁰Y微球直接输送到肝动脉内，从而实现对肿瘤的局部放射治疗。ICC对放射治疗具有较高的敏感性，因此⁹⁰Y放射治疗对中晚期伴或不伴门静脉癌栓的ICC患者可以显著改善其预后和生存质量。

综上所述，“下入路”途径主要是采用内镜技术进行诊疗操作和运用经供血血管进入的介入技术为主的诊疗策略。