近日，《中国糖尿病防治指南（2024 版）》在《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》的基础上迎来了时隔 4 年的重大更新，结合最新的研究数据和临床经验对糖尿病的管理提出了新的建议，以对医生的临床实践作出指导和规范。在 2024 年中国医师协会年会上，朱大龙教授结合最新指南的更新内容，分享了糖尿病的诊疗要点，现整理如下，以供参考学习。
糖尿病如何进行诊断？
空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h 血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）是筛查和诊断糖尿病的主要依据。
表 1. 糖尿病诊断标准
糖尿病如何分型？
按病因将糖尿病分为 1 型糖尿病（T1DM）、2 型糖尿病（T2D）、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病 4 种类型。
2024 版指南新增了如下糖尿病分型诊断流程：
图 1. 糖尿病分型诊断流程
T2DM 患者的血糖控制目标是？
对大多数非妊娠成年 T2DM 患者，合理的 HbA1c 控制目标为 < 7%。
但应注意，HbA1c 控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病（CVD）的 T2DM 患者，在没有低血糖及其他不良反应的情况下，可采取更严格的 HbA1c 控制目标，反之则采取相对宽松的 HbA1c 目标。
T2DM 患者如何选择起始降糖治疗？
T2DM 起始药物治疗方案取决于患者的临床特征：
伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危状态的 T2DM 患者，选择有 ASCVD 获益证据的 GLP-1RA 或 SGLT2i；
伴心衰的 T2DM 患者，降糖药选择 SGLT2i；
伴慢性肾病（CKD）的 T2DM 患者，选择有 CKD 获益证据的 SGLT2i，如不能使用 SGLT2i，可选择 GLP-1RA；
不伴 ASCVD 或其高危状态、心衰或 CKD 的 T2DM 患者，如无超重/肥胖选择二甲双胍治疗；如有超重/肥胖，选择有减重证据的降糖药。
此外，在 T2DM 的任何阶段（包括新诊时），如果患者出现显著的高血糖症状，或在没有应用 SGLT2i 的情况下出现酮症，应进行胰岛素治疗；对于诊断时 HbA1c 较高的 T2DM 患者，可直接起始二联治疗，可选择联用具有单一成分的降糖药，或使用固定剂量复合药物（FDC）制剂。
新的治疗路径中，二甲双胍地位如何？
2024 版指南提出新的 T2DM 诊疗路径，推荐不伴 ASCVD 或其高危状态、心衰或 CKD 的 T2DM 患者，如无超重/肥胖选择二甲双胍治疗。
此外，在新增章节「儿童及青少年糖尿」中，推荐儿童及青少年 T2DM 患者起始的药物治疗可以单用二甲双胍或胰岛素，或者两者联合使用。表明二甲双胍在 T2DM 治疗中，仍具有较为重要的地位。
图 2. 糖尿病治疗流程
注：a高危状态指年龄 ≥ 55 岁伴以下至少 2 项：肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿；
b如基线 HbA1c 较高，可起始二联治疗，如伴显著高血糖症状或酮症，可起始胰岛素治疗；
c伴 MASLD 者选择有肝脏和心血管获证据的 GLP-1RA 或双激动剂
除降糖外，二甲双胍还具有心血管保护作用。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）34 结果显示，与常规血糖控制组相比，二甲双胍强化血糖控制组的任意糖尿病相关终点风险下降 32%，全因死亡风险降低 36%，心肌梗死风险降低 39%，24 年随访时，二甲双胍组的心肌梗死和全因死亡风险降低幅度分别仍高达 31% 和 20%，提示时间未能磨灭二甲双胍的长期获益，即二甲双胍具有「遗留效应」。
可能的机制包括二甲双胍有助于 β 细胞功能保留、改善胰岛素敏感性、减轻炎症，改善内皮功能、减少氧化应激、降 低LDL-C，还能够通过激活 AMPK 通路、平衡表观遗传修饰、改变肠道菌群、抑制 mTOR 通路发挥代谢改善作用。
治疗 T2DM，要注意哪些要点？
健康的生活方式、糖尿病自我管理的教育和支持、避免治疗惰性、社会的关注和支持是 T2DM 治疗的基石。
在进行血糖管理时，需要根据患者的合并症及高危因素选择降糖药物，并采取措施降低合并症的风险：
合并 ASCVD、心衰和/或 CKD，或其高危因素的 T2DM 患者，首选具有降低心血管和肾脏疾病风险的 SGLT2i 和/或 GLP-1RA 进行血糖管理，并全面降低心血管及肾脏疾病风险；
已确定或伴有卒中高风险的 T2DM 患者，首选具有降低卒中风险的吡格列酮和/或有证据的 GLP-1RA 进行血糖管理并降低卒中发生风险；
不伴有 ASCVD、心衰和/或 CKD 和/或卒中及其高风险的 T2DM 患者，降糖方案应同时考虑个体化的血糖控制和体重管理目标、低血糖风险及其他代谢合并症的综合管理。
对于一种降糖药治疗后血糖不达标的 T2DM 患者，应采用 2 种甚至 3 种不同作用机制的药物联合治疗；早期、合理联合机制互补、协同增效的降糖药物，有利于 T2DM 患者实现早期血糖达标并长期维持。
T2DM 患者如何进行体重管理？
超重和肥胖导致 2 型糖尿病风险升高，同时会导致高血压、高血脂等代谢问题。对于超重和肥胖成人 T2DM 患者来说，将体重减轻 3～7% 可改善血糖控制水平和血压、血脂等心血管代谢危险因素。
体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。2024 版指南建议，超重和肥胖成人 T2DM 应尽量通过生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。
哪些患者适合长期使用胰岛素泵？
胰岛素泵治疗可以有效降低血糖，缩短血糖达到控制目标的时间，降低低血糖风险，改善血糖波动。
胰岛素泵是短期胰岛素强化治疗的重要方案之一，有助于尽快减轻高糖毒性；而长期胰岛素泵治疗适用于有较强的良好控制血糖意愿、并具有很好的糖尿病自我管理能力的糖尿病患者，其中 T1DM 患者、需要长期多次胰岛素注射治疗的 T2DM 患者以及需要长期胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病（例如胰腺切除术后等）可能有更多获益。
什么是血糖正常的 DKA？
血糖正常的 DKA（euDKA）是指血浆葡萄糖水平 < 11.1 mmol/L，但存在酮症和代谢性酸中毒，约占所有 DKA 患者的 10%。
euDKA 可由多种因素引起，包括注射外源性胰岛素、饥饿、妊娠、摄入酒精、肝功能衰竭和/或 SGLT2i 治疗导致的糖异生受损等。近年来，随着 SGLT2i 使用的增多，euDKA 的发病率有所增加，因此临床中应用 SGLT2i 时要更为谨慎。
euDKA 诊断标准为：
①血糖正常（血糖 < 11.1 mmol/L）；
②存在酮症（血 β-羟基丁酸 ≥ 3 mmol/L 或尿酮体阳性++ 以上）；
③代谢性酸中毒（血 pH < 7.3 和/或碳酸氢根 < 18 mmol/L）。
糖尿病肾病推荐用药
1、ACEI/ARB
尿白蛋白与肌酐的比值（UACR）≥ 300 mg/g、UACR 30～299 mg/g 和/或 eGFR < 60 mL/min/1.73m2 且合并高血压的非妊娠 DKD 患者，推荐首选 ACEI/ARB 类药物以延缓肾病进展及减少心血管事件。对于 UACR < 30 mg/g 且不伴高血压的糖尿病患者，不推荐 ACEI/ARB 类药物作为 DKD 的一级预防。
由于 ACEI/ARB 类药物可导致肌酐一过性升高，且有高血钾等不良反应，因此在 ACEI/ARB 类药物起始或加量后的 4 周内应注意监测血钾和血肌酐，若血肌酐出现轻中度升高（≤ 30%），在无血容量不足情况下不应停用 ACEI/ARB。
2、SGLT2i 和 GLP-1RA
推荐 T2DM 合并 CKD 患者使用 SGLT2i（eGFR ≥ 20 mL/min/1.73m2)、GLP-1RA（eGFR ≥ 15 mL/min/1.73m2）以降低肾病进展及心血管病风险。
3、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）
推荐 UACR > 30 mg/g 且 eGFR > 25 mL/min/1.73m2 的 T2DM 合并 CKD 患者使用 ns-MRA 非奈利酮用于以降低肾病进展及心血管病风险。
此外，2024 版指南新增了「儿童和青少年糖尿病」以及「1 型糖尿病」两章，要点内容可阅读我们之前的报道《四年磨一剑！2024《中国糖尿病防治指南》，5 大更新要点一文速览！》，这里就不再赘述。
2024 版《中国糖尿病防治指南》目前仍在修订中，本文为部分要点整理分享，具体内容需待指南正式发布。
文中图表来源：讲者 PPT
策划：白露
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
