标题
三明薪酬改革5年全国覆盖，
怎平衡医务人员内/外部利益？
作者
秦永方1
1誉方医管
来源
秦永方医疗卫生财务会计经济研究
篇目一
三明“年薪制”模式下
“医院绩效模式”
变革趋势走向?
提示
三明医改经验5年全覆盖，三明年薪制备受医院管理者和医务人员关注，更加关注绩效模式如何变革？绩效与运营关系如何处理？亏损是否可以发放绩效？DRG/DIP支付改革模式下如何与绩效关联？年薪制下如何防止医务人员“躺平”？绩效如何调整调动医务人员积极性问题？走向趋势如何？围绕医院绩效一系列问题，钱从何来都成为医改“绕不过去的坎”。
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正文
随着三明医改经验5年全覆盖，三明医改模式下的年薪制，备受医院管理者和医务人员关注，许多同道与我围绕医院绩效一系列问题交流沟通探讨，钱从何来都成为医改“绕不过去的坎”。
一、三明医改经验
五年全覆盖
三明医改经验五年全覆盖，备受医院管理者和医务人员更加关注的是年薪制，三明薪酬制度改革的精髓是什么？
国务院办公厅关于印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》的通知（国办发〔2024〕29号）深入推广三明医改经验，列举了六大经验，其中第六条是，深化公立医院薪酬制度改革。研究制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的办法。注重医务人员稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。加强对医院内部分配的指导监督，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。进一步落实基层医疗卫生机构工资政策。
这里面有五层含义。
第一，医疗服务收入与薪酬制度可以挂钩。按照两个允许，医疗服务收入扣除成本和各项基金后可以发放绩效，也就是说医院绩效可以与医疗服务收入挂钩。
第二，强调固变薪酬比例预示绩效工资水平下降。强调注重医务人员稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。在工资总额确定的条件下，提升医务人员稳定收入，必然带来的是绩效工资水平降低。从政府和社会角度，期望医院回归公益性和医疗自然属性，绩效工资属于激励性工资，占比过高必然带来过分趋利性。
第三，强化医院内部分配的指导监督。医院内部分配原来更多的是自主权，缺乏外部的指导和监督，特别是绩效分配中存在许多的不合规、不合理现象，已经引发党和国家的高度关注，现在的医院巡查、纪检、审计、人社和医保部门都开始关注医院的绩效分配方案。相信未来政府对医院内部分配的指导监督会加强。
第四，严禁向科室和医务人员下达创收指标。一些医院在制度绩效制度中，存在向科室和医务人员下达创收指标现象，加重了医院的趋利性，不符合社会公众利益，所以，作为红线警示。
第五，薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。药品和卫生材料零加成，没有收益成为医院成本了，绩效已经不会与之挂钩，检查和化验是医院的收入，特别是在医疗服务收入项目价格不能充分体现医疗服务价值的现状下，许多医院通过RBRVS绩效判读点值和成本核算提成，都在间接挂钩。原来文件都是强调直接挂钩，这次已经取消了“直接”两个字，预示着不管直接和间接都允许。
二、三明医改经验
“年薪制”核心特点
有哪些？
三明实行“工分年薪制”（笔者简称，为了体现工分和年薪），这是从政府层面的定顶层设计规划，核心特点有五个方面：
第一，工资总额预算管理。对医疗机构有工资总额预算管理，政府按照考核，给医院设定了工资总额发放设置了“天花板”，结合综合目标考核情况可以调增条件工资预算总额，充分体现政府办医职能。
第二，按照“5:4:1”比例分配预算。“541”是医生、护士和行政后勤人员的最高年薪限定，体现了绩效薪酬向临床一线倾斜的原则，有效保障了医院内部各系列人员的合理的薪酬分配分配关系，防止分配关系失序带来的不利因素。
第三，设定了岗位目标年薪。按照医生、医技、护理行政后勤、医院主要负责人，都设定了目标年薪，按照5:4:1模式分配，并且设定了岗位最高年薪调控线（不超过岗位目标年薪2倍），合理的调节了医务人员对薪酬的期望值。
第四，规划了稳定收入与激励收入的关系。把目标年薪设定为基础年薪和绩效年薪两部分，提高了基础年薪的占比，明确了稳定收入与岗位职责考核相关联，绩效年薪与业绩向关联。
第五，按照实际工作量工分进行考核。在目标年薪制下，发挥医院自主分配权，对医务人员按照“工分”进行考核，核算实际得到的工资总额。
三、年薪制下
医院绩效管理面临的
“十大”焦点和难点
在医改新业态下，随着三明医改经验五年全覆盖，年薪制成为未来大趋势，医院绩效管理中就会面临“五大”焦点和难点：
第一，工资总额管理与医院亏损难点。政府对医院实行了工资总额管理，按照两个允许，第一个允许是医院可以突破工资总额，第二个允许是医疗服务收入扣除成本和各项基金后可以用于分配。现在许多医院财务出现亏损，医院是不是可以发放绩效？有不同的理解和认识，有的认为政府财政补贴不到位导致的亏损，医院可以亏损发绩效，有的认为两个允许明确的是医疗服务收入，没有包括财政补助收入，亏损不可以发绩效。经常同道问我，我的观点是，其一上层对医疗服务收入内涵还没有达成共识，其二从医院经济财务可持续来说亏损发放绩效不可长久，其三，从政策角度理解亏损发绩效会存在政策风险。
第二，工资总额管理下的各序列分配关系界定难点。公立医院薪酬制度改革文件中提出了，合理确定内部分配关系，医、护、技、药、辅、行后（行政后勤——编者注）各序列绩效分配关系如何界定？如果过分强调公平就会失去效率，过分强调效率公平就会降低，特别是医生作为医院第一生产力，医生待遇的确定决定医生绩效的设计，医生序列绩效到底占比多少合理？到底多少合适？如何确定？是个大难题。
第三，稳定收入提高绩效占比降低难点。从政府角度来说，期望医院要降低绩效占比，从医院角度来说，，担心稳定收入过高出现医务人员“躺平”现象，期望提高绩效占比，才能有效调动医务人员的积极性。年薪制模式下，其实稳定收入提高不是不考核就可以得到，更需要加强绩效考核，提高绩效管理能力和水平，年薪制模式下，其实合理调节医务人员的期望值，年薪需要与医院的实际能力相契合，需要与行业薪酬水平向适应，新医改强调的不同医疗机构之间的薪酬水平合理的差异，有助于医务人员下基层，建立合理的分级诊疗体系。
第四，积分制如何设计难题。现在大多医院采用的“RBRVS”或“成本核算”绩效模式，激励的导向多做项目和多收入才能多得，驱动的是粗放式增收模式，与医改导向不向适应，与DRG/DIP/APG付费方式改革相悖。淡化医院绩效过分趋利色彩是大趋势，回归医疗自然属性是大趋势，积分制绩效评价模式必然成为大趋势，积分制的难点在于如何顺应医改政策，又要符合医疗行业特点，还要考虑医院经济可持续，如何选择积分指标。
第五，DRG/DIP下业财融合运营难点。许多医院都有绩效工资分配方案，主要侧重经济核算考量，缺少围绕DRG/DIP“价值医疗”导向的绩效指标，价值医疗才是产生经济价值的“源”，不能实现有效的业财融合运营，导致医务人员颇有怨言。特别是DRG/DIP支付标准限额情况下不能完全充分体现医务人员价值，DRG/DIP2.0文件规定不允许DRG/DIP限额与绩效考核和分配挂钩，对于医院来说不挂钩很难实现“降本增效”，就会容易导致出现医保亏损较大的难题，挂钩了存在政策风险。
四、“医院绩效模式”
变革趋势走向如何？
医改新业态下，医院绩效模式必然变革成为大势所趋，大势所逼，个人认为医院绩效模式变革趋势走向判断：
第一，年薪制成为大趋势。年薪制会成为大趋势，主要是调节医务人员的合理期望值，要与社会经济水平相适应。
第二，政府管控力度加大。工资总额管理将会得到严控，政府对医院的绩效考核成果与医院工资总额关联度提升，医院绩效方案政府会加强审核监督，医院自主随意发放绩效现象得到严控。
第三，绩效考核评价得到强化。单一的绩效核算模式会发生重大变革，绩效考核评价功能将会得到强化，多维价值驱动积分绩效考核评价模式将成为趋势。
第四，强基层成为重强音。政府通过工资总额管理与医院绩效考核指挥棒，加之医院巡查等宏观调控工具，大型医院的绩效工资水平将会受到抑制，促使解放医生通过下基层提高待遇。
第五，会强化编制的重要性。公立医院编制管理将会更加强化，增加编制成为可能，通过编制留住和稳定医务人员，疫情防控的成效提示对于县级以下更具有重要意义。
第六，医共体运营绩效一体化模式。县区医共体伴随着2027年全覆盖，单机构的绩效核算模式，必然被医共体运营绩效一体化模式替代。
第七，学科带头人目标年薪。公立医院公益性使然，大幅度提高学科带头人的薪酬待遇，医院工资总额管理下不现实，又要防止外资和社会办医虹吸学科带头人，学科带头人目标年薪成为大趋势。
总之，面对医改世界性难题，医务人员待遇是充分调动积极性的“源动力”，不能过分强调医务人员“白衣天使”的道德绑架，也不能过分强调医务人员的绩效增收驱动，既要强调政府宏观调控有力确保办医总宗旨不偏离，也要强调微观放开搞活的医院绩效自主性，才能时新医院高质量可持续发展
篇目二
医改不忘提升医生待遇
提示
随着伴随着DRG/DIP支付方式改革2027年医共体全覆盖及三明模式五年全覆盖，医改进入新业态，如何才能提升医生待遇？年薪制如何搞？提升待遇的途径有几何？探秘如下。
正文
随着伴随着DRG/DIP支付方式改革2027年医共体全覆盖及三明模式五年全覆盖，强基层建立分级诊疗体系成为重强音，加之纠风反腐利剑高悬，医改进入新业态，医生更加关注“待遇”如何提升？年薪制如何搞？提升待遇的途径有几何？探秘如下。
一、医生的价值有几多？
国际上医生属于高收入群体，由于医生工作特点所决定，具有风险高、压力大、劳动强度大、学习成本周期长等特点，医生都是一个高投入、高技术、高风险的职业，理应获得合理合法的高收入。医生价值包括：
医生医学知识价值
医生医学知识包括学历和职称以及科研学术作为评价要素，一般来说学历职称越高价值越高，科研学术水平成果越多医学价值越高，结合医学知识考核评价，综合测算医生的医学知识价值。
医生临床经验价值
医生临床经验，由于医学具有一定的经验医学，需要时间的积累，因此，一般情况下，从医时间越长，临床经验越丰富，按照学历、职称结合从医时间分别赋予一定的分值，测算医生临床经验的价值。
医生临床风险价值
由于医生从事的科别不一样，有侵入性治疗和非其侵入性治疗，侵入性治疗手术有1-4级，临床风险程度不一致，需要对临床分先因素进行归类，经过合理评价计算各项风险因子的分值，然后对各科医生临床风险价值评价。
医生临床判断价值
医生有需要做临床判断，有的不需要判断，同样是临床判断，由于病种的差异，病情的复杂程度不同，对医生临床判断要求不同，通过临床判断能力因素的归类，进行因素计点法测算医生临床判断价值。
医生劳动强度价值
医生的劳动强度主要体现在体力支出方面，不同科室医生的劳动强度不同，体力支出方面应根据劳动量的大小，体力付出的多少，进行价值评价。
医生情感支出价值
医生的服务对象是患者，医生不但需要提供较好的医疗质量，还需要提供较好的医疗服务质量，给病人更多的人文关怀，付出自己的情感。医生情感支出，主要通过患者满意度、病人投诉、病人表扬等进行价值评价。
二、医生是医院第一生产力
理应获得
有尊严的合理待遇
医生由于培训周期长，教育投入成本大，医疗技术风险高，工作压力大，劳动强度高等特点，医生处于服务患者的主导地位，属于医院生产力中的第一生产力，让他们获得有尊严的薪酬理所应当。
由于医疗收费价格长期严重扭曲，有历史和现实的原因，历史因素是导致医疗收费价格偏低，是政府举办公立医院，多次下调医疗收费价格，形成了如今的医疗服务价格偏低。现实的原因，由于我国医保制度的建立，基金的筹集和支付也基于较低的医疗服务收费价格，公益性决定了医疗收费价格就不能完全按照市场规律定价，所以导致医疗收费价格偏低。民众的消费观念和习惯，对医生劳务服务价值认可度不高，偏好有形的药品和医技检查。
鉴于收费价格偏低及医生价值不能体现的现实，主要通过“以药补医、以检查补医”，加之药械供应商通过“回扣”发挥社会补偿价值，弥补了医生价值不能体现的补偿作用，但是，推动了看病贵，造成医保基金严重浪费，也引发了医患关系紧张，有悖医德和医疗自然属性及医院公益性。因此，国家下大力气纠风反腐，通过药材集采，从源头切断医生的社会补偿渠道。
医生面对医疗秩序失范，医患关系紧张，加之工作时间长，技术风险大，劳动强度高，没有固定休息时间，长期在紧急高压的状态下工作，有时还不被患者理解，在医院做绩效管理咨询访谈中，给我印象最深刻的一句话，我们每天上班只有一个心愿，就是今天能平平安安的去，平平安安的回家。我们的医生承担的太多，作为患者生命的守护神，他们在默默无闻的善尽白衣天使的使命，医生承担了许多不应该他们应该承担的责任，因为他们要为患者看病解除病痛，要担心举证责任倒置赔款风险，还要为医院赚钱等等，医生才是最可爱的人！
医生是医院的第一生产力，他们不仅需要高超的技术，而且还要有良好的服务态度，还要在保证医疗质量安全的前提下实现合理的经济收益，医院的医疗收入全靠医生“一支笔”，医疗质量安全及学科发展和医院竞争力，医生都处于主导地位，护理、医技处于被动地位，所以说，医生是医院生产力中的第一生产力。
既然医生是医院的第一生产力，他们就应获得有尊严获的合理待遇，由于公立医院的“公益性”及卫生经济规律使然，大幅度提高医生的待遇并不现实。医生的实际收入大幅下降，对阳光工资关注度越来越高。医疗消费降级，患者数量和医疗收入出现了双降的现象，特别是DRG/DIP付费的冲击，药材集采切断了医生的社会补偿渠道（回扣），医生的待遇不仅没有得到有效的提高，反而出现的滞涨或下降的趋势，对于调动医生积极性影响较大。
三、提升医生待遇途径有几何?
医改进入新业态，充分调动广大医生的积极性是医改成功的关键，医生是医改落地的最后一公里，医生是社会的精英群体，没有医生参与的医改，得不到广大医生的支持和拥护，医生不能获得合理的薪酬待遇，医改在执行中很难确保不走样。因此，医改要高度关注提升医生的待遇，医生也要调整期望值，公立医院公益性使然，大幅提升待遇也不现实，如何才能提升医生的待遇，提升待遇的途径有几何？年薪制是不是首选？提出“六个”提升医生待遇的渠道，您认为哪个可行？
第一，医生应该是医院医务人员收入的第一梯队。一些医院对医生有绩效考核，导致一些医生绩效偏低，拿不过行政后勤的平均绩效，严重影响医生的积极性。因此，无论医院绩效如何设计，医生应该是医院医务人员收入的第一梯队，对于业务量不足学科繁发展不好的科室，可以资源整合，确保医生的基本待遇。
第二，控费降本提质增效提高待遇。提高医生的待遇需要“人民币”，钱从何来？需要医生挖潜，在DRG/DIP付费机制下，转变观念，控制医疗费用，降低药占耗占，强化临床路径管理，提高医疗服务能力，实现合理的收益，才会有提升待遇的“源”。
第三，下基层多点执业提升待遇。随着医院经济压力山大，不要太期望一家医院会给更高的待遇，卫生经济规律和公益性决定，要顺应强基层东风，深入医联体及基层多点执业，获得额外的补偿。
第四，到民营医院去提升待遇。随着民办医院的逐步规范，练就一身好“功夫”，准备跳槽民营医院提高待遇，但是要关注高待遇下的高压力，特别是工作稳定性问题，不能创造价值很难获得较高的待遇。
第五，构建医保重酬医生机制。药品耗材集采切断了医生的社会补偿机制，为了推动医生多用集采药材，医保部门要让渡一部分药材集采的红利，用于重酬医生，可以建立医师费支付等模式，推动医生医保改革相向而行，助理医师自由执业，而不是“逆向选择”。
第六，政府财政补贴医生。医生是奇缺资源，地方政府通过财政补贴，提高医院的待遇。
总之，医改新业态下，医生要主动拥抱改革，不要期望“年薪制”会大幅度提高您的待遇，“年薪制”还有就是薪酬封顶的涵义，有一个合理的预期值，创造不了价值年薪制也是“空中楼阁”，幸福靠奋斗和努力，只有围绕价值医疗多用功，提升个人的专业技术价值，有一定的患者群体，这才是医生提升待遇的“基石”。
（本文仅代表发言专家个人观点，与其所供职单位或“健康国策2050”官方立场无关。）
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